ACC老年高血压共识11-5-25-4

从共识角度解析老年患者的血压管理ACC/AHA2011老年高血压共识•老年人群高血压流行病学•高血压对老年人群心血管事件的影响•老年人群高血压的药物治疗主要内容老年高血压指南制定背景•人群中≥65岁老年人更容易受到高血压的影响•在美国，≥65岁的人已经占到了全部人群的13%•这些人群更容易发生靶器官损害和临床心血管事件(CVD)•大部分的高血压研究都设定了年龄的上限，并且没有针对特定年龄阶段的药物治疗策略•该指南制定目的是明确老年性高血压治疗的策略中国老龄化人口比例居亚洲之首23.818.316.210.910.57.812.50510152025中国菲律宾印度越南韩国日本其他中国菲律宾印度越南韩国日本其他人数比例(%)CVD是亚洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人1999to2004NHANES调查51.937.924.90102030405060发病率认知率治疗率亚裔美国人高血压发病率较高,但认知率及治疗率较低百分比中国高血压患者特点•中国人对降压比白人更敏感，可能与中国人β-肾上腺素能受体的变异相关•香港的一些研究显示，与白人相比，高血压患者服用依拉地平后血压降低幅度更大日本高血压患者特点•日本人盐敏感性高于美国白人，与血管紧张素、醛固酮合酶的多态性相关。•对低剂量β-受体阻滞剂及钙拮抗剂血压反应更强•ACEI相关的咳嗽比白人更常见•依普利酮更有效降低高血压患者(包括低肾素高血压)SBP。高血压的患病率1999-2004年，美国人(18岁，男性和女性)高血压患病率为27%，患病率随年龄的增长而增长，大部分老年人患有高血压13高血压的认知率、治疗率和控制率虽然与中年高血压患者相比，老年高血压患者更可能意识到他们的情况，并接受治疗，但是老年人BP的控制率较低，尤其是大于80岁的老年人15血压对年龄及人群的分布情况15SBP在人的一生中逐渐增加，虽然在中年末期，DBP峰值轻微倾斜高血压亚型随年龄的分布频率频率(%)Age(yr)ChobanianAVNEnglJMed2007;357:789-96FranklinSS,etal.Circulation1997;96:308-15收缩压及脉压对冠心病的共同影响任何SBP水平时，CAD风险随DBP减少而增加P161.主动脉和大动脉高血压患病率随年龄增加具有显著的相关性，主要归因于衰老所产生的动脉结构及功能的改变2.自律失调老年人压力反射功能减弱及静脉机能不全的增加均可导致直立性低血压患病率升高，是除跌倒和晕厥外心血管事件的另一危险因素3.肾功能和阳离子平衡30-85岁之间，肾脏质量，特别是皮质降低了20%-25%。肾脏老化是肾小球硬化症和间质纤维化的进化式发展，这与肾小球滤过率下降及其他肾脏内环境稳定机制有关老年人高血压病理生理学•老年人群高血压流行病学•高血压对老年人群心血管事件的影响•老年人群高血压的药物治疗主要内容血压水平与卒中、缺血性心脏病死亡风险相关2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)80-89y70-79y60-69y50-59yAgeatrisk:SystolicbloodpressureProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13.25612864328421120140160180!!!!!!!!80-89years70-79years60-69years50-59years40-49yearsSystolicbloodpressureAgeatrisk:16UsualSBP(mmHg)卒中死亡率(绝对风险与95%CI)缺血性心脏病死亡率(绝对风险与95%CI)SHEP:主要终点的累积(致死性和非致死性)卒中率随访,月SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-645年降低36%(p=0.0003)利尿剂±β-阻滞剂(n=2365)安慰剂(n=2371)累积卒中率每100个患者25SHEP:次要终点心血管事件和死亡率-27%-32%-13%-40%-30%-20%-10%0%全因死亡主要CV事件非致命MI和冠心病死亡SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA,1991;265:3255-3264降低百分率p≤0.05Syst-Eur研究致死性和非致死性卒中＊致死性和非致死性心肌梗死†安慰剂组药物组风险降低42%随机分组后的时间(年)事件/100名患者治疗组致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累积率。＊p=0.003,†p=0.12StaessenJA,etal.Lancet1997;350:757-64收缩压安慰剂组1285血压(mmHg)17582398舒张压979705药物组229768292812351683随机和随访，平均坐位收缩压和舒张压随机分组后的时间(年)25年龄及血压带来的风险•INVEST研究，更详细地分析了年龄的影响。•研究对象：60岁（n=6,668），60-69岁（n=7,602），70-79岁（n=6,126），≥80岁（n=2,180）。结果表明，70-79岁和≥80岁，与收缩压130mmHg相比，收缩压提高（分别为135和140mmHg），死亡，心肌梗死或中风的风险更低。•每个年龄组呈“J”型曲线，事件危害比与正在接受收缩压和舒张压的治疗有关。27PSTOP:抗高血压治疗对于主要终点的作用药物组安慰剂N=1627平均年龄=76事件降低40%(p=0.0031)时间,年没有发生事件的患者百分比＊Stroke,Mi,orothercardiovasculardeath.Dahlofetal.Lancet.1991;338:1281-1285.47%↓心血管意外76%↓致死性心血管意外43%↓死亡率高血压对于心血管疾病的影响•高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死机率更高•高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素•高血压被认为是血管性痴呆和阿尔茨海默病的危险因素•老年人群高血压流行病学•高血压对老年人群心血管事件的影响•老年人群高血压的药物治疗主要内容老年高血压治疗原则2011NCGC指南：高血压初始治疗推荐55岁以上老年人推荐CCB作为初始治疗用药，除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰高风险，可改用噻嗪类利尿剂黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似2011NCGC指南-11.5-17.3-30-10-15.2-28.1-30-20-100氨氯地平对照药治疗时间5年4.2年3.2年病人数18102152454728基线血压146/84mmHg155/88mmHg163/92mmHg4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.＊P0.0001＊＊P0.0011.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906ALLHATVALUECASE-Jvs.缬沙坦vs.坎地沙坦＊**降压幅度(mmHg)vs.赖诺普利多个临床大规模研究一致证实氨氯地平降压更强效诸多研究证实苯磺酸氨氯地平降压更平稳研究血压波动情况药物对比方案氨氯地平组对照组P值ACCOMPLISH1低血压发生率(%)氨氯地平+贝那普利vs.氢氯噻嗪+贝那普利2.53.6↓31%P0.0001VALUE2晕厥发生率(%)氨氯地平vs缬沙坦1.01.7↓59%P0.0001ASCOT-BPV3超高血压(SBP)≥180mmHg发生率(%)*氨氯地平+ACEIVs.阿替洛尔+利尿剂919P0.0001≥200mmHg发生率(%)*25P0.00011.ToshioOgiharaetal.Hypertension.2008;51:393-398.2.JuliusSetal.Lancet.June2004;3633.RothwellPM,etal.LancetNeurol.2010May;9(5):469-80.*随访期间至少有一次随诊≥此血压水平的患者数量OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更有效控制血压？氨氯地平更有效控制血压？氨氯地平持久控制24小时血压*P=0.039最后4个小时收缩压差值达2.7mmHg*•VALUE动态血压亚组(n=695)•观察氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组(n=332)清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平硝苯地平控释片氨氯地平更有效控制晨峰高血压P0.02P0.02•开放、交叉对照研究•共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周•应用24h动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBPP=0.019-2.7mmHgAJH1998;11:690–696氨氯地平809075709101113121416182022246舒张压(mmHg)一天中的时间点151719212312345788595100105非洛地平缓释片氨氯地平更有效控制夜间血压•单盲、多中心、随机、平行对照研究•216名轻中度高血压患者•给予氨氯地平5-10mg/天或非洛地平缓释片(5-10mg/天)，共治疗8周246810络活喜10mgQDn=20络活喜10mgQDn=20**硝苯地平控释片60mgQDn=20非洛地平缓释片10mgQDn=15清晨血压上升速度(mmHg/H)*P0.05vs治疗前SBPDBP硝苯地平控释片60mgQDn=20非洛地平缓释片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.治疗前治疗后氨氯地平显著降低清晨血压升高速率优于其它CCB14013513012512011501.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2氨氯地平组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压:平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P0.0001收缩压(mmHg)*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：氨氯地平®为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。ASCOT-CAFÉ:氨氯地平更多降低中心动脉压WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.2011NCGC指南：CCB更好降低血压变异性血压变异性是高血压患者独立的心血管预测因素,CCB看起来是抑制血压变异性最有效的治疗选择NCGC指南随访年数基线3个月1年2年3年4年5年6年ASCOT-BPV:110万个血压数值分析的结果氨氯地平显著降低个体间血压变异性个体间SBP标准差个体间SBP变异系数基线3个月1年2年3年4年5年6年氨氯地平组阿替洛尔组随访年数p1×10–20.p1×10–20.PeterMRothwelletal.LancetNeurol2010;9:469–80所有患者个体间SBP的变异性测量的是每次随诊时不同个体之间多次测量的血压标准差（SD）和变异系数（SD/平均值）。不同个