返校人员登记表健康承诺书

—1—返校人员健康信息承诺书姓名性别年龄身份证号手机号码所在班级出发地出发时间到达时间交通出行方式汽车□火车□飞机□自驾□车次、班次、航班号、中转信息及座位号本人承诺1.本人没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例；2.本人没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触；3.本人过去15天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；4.本人过去15天没有去过疫情重点地区；5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：年月日说明:对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，依法承担相应法律责任。