严重创伤出血与凝血病

严重创伤出血与凝血病管理--欧洲指南2016郴州市第一民医院重症医学科王盛标创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤--几乎没有干预机会。第二个高峰：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三个高峰：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。创伤死亡的主要原因大出血---------------------------早期严重颅脑损伤--------------------中晚期脓毒症/MODS--------------------中晚期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。导致创伤后的死亡危险因素酸中毒凝血功能紊乱体低温死亡创伤大出血诱发的致死三联征大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率STOPtheBleedingCampaign-2013停止出血行动Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding寻找有出血凝血危险的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop出血凝血发展趋势应立即治疗Observetheresponsetointerventions观察对干预措施的反应Preventsecondarybleedingandcoagulopathy防治继发性的出血凝血病导致出血凝血病的常见因素宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构；宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间间隔。；宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出血的止血措施。早期复苏和防止进一步出血抢时间早期复苏和防止进一步出血宜避免低氧血症；给与创伤患者正常流量氧气；建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的通气及氧合。诊断和监测出血宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评估；具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血控制手术，除非初始复苏成功；具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步检查；疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强CT)检查，发现是否存在游离液体。表2失血程度评估及初始液体复苏方案I级II级III级IV级失血量（ml)750750-15001500-20002000占比全身血容量%1515-3030-4040脉搏bpm100100-120120-140140收缩压SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-3535尿量ml/h3020-305-20无尿CNS/精神状态稍微焦虑轻度焦虑焦虑、意识模糊意识模糊、昏睡初始液体复苏晶体液晶体液晶体液+血液晶体液+血液引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。表3初始液体复苏估计失血及治疗方案快速恢复一过性反应弱或无反应生命体征恢复正常一过性改善后心率加快、血压下降仍然异常估计失血量小量（10%-20%）中等量并持续出血（20%-40%）大量出血（40%）需要继续输注晶体液低低至中中，作为与输血的桥接需要输血低中至高立即准备血液定型和交叉配血血型配合急诊发血需要手术有可能可能很可能手术医师早期到场是是是胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧急处理；血流动力学稳定患者宜做CT检查和评估；宜将初次检测Hb水平低下作为严重出血并发凝血病的指标；宜将Hb重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb初次检测结果正常可能掩盖出血；诊断和监测出血诊断和监测出血宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估和监测的敏感方法；宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；组织氧合、液体管理在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前，宜将收缩压维持在80–90mmHg；严重脑创伤(GCS≤8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血压即可；在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。组织氧合、液体管理创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用等渗晶体液，避免过多使用0.9%NaCl溶液；严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用红细胞目标Hb宜为(70－90)g/L宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到并维持正常体温迅速控制出血严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表现患者宜做损伤控制手术；损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同时存在腹部以外的严重创伤；血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修复确定性手术。迅速控制出血骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳定；尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手术；对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血，宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施迅速控制出血损伤控制性外科Damagecontrolsurgery(DCS)损伤控制性手术Damagecontroloperation(DCO)迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及发展2DCS的理论基础3DCS的策略及实施方法4DCS的概念在救治严重创伤患者时改变既往早期进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。即三阶段原则：初期的简化手术处理致命性损伤；紧接着进行ICU复苏；最后进行确定性手术处理非致命性损伤损伤控制理念的形成损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果---出血和污染，使之不再发展。又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。损伤控制理论依据体温不升1凝血功能障碍2代谢性酸中毒3DCS病理生理基础基于致死三联征损伤控制的理论依据代谢性酸中毒凝血功能紊乱体低温恶性循环创伤大出血诱发的三者互为因果长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失及酸中毒、全身炎症反应及免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损。损伤控制策略的实施方法损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏计划性再手术损伤控制策略的实施方法救命手术包括3个方面控制出血：可采用填塞、结扎、修补、血管腔外囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内流转等简单有效方法；控制污染：快速修补、残端封闭、简单结扎、置管引流等；避免进一步损伤和快速关腔：使用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。损伤控制策略的实施方法-ICU复苏复苏内容包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。复苏重点：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）损伤控制策略的实施方法—计划性再手术主要内容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策略成功的关键；第一次救命手术后24-48小时是实施计划性再手术的最佳时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）24-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重可能出现MODS，感染机会会急剧升高，都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染出血与凝血病的初步管理宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施；对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采用以下2种方案之一:1)血浆(FFP或病原体灭活血浆)和红细胞，比例为1∶2;2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据Hb水平确定输注剂量出血与凝血病的初步管理对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽早给予氨甲环酸，首次剂量1g静脉输注＞10min，随后给予维持剂量1g静脉滴注＞8h；宜在患者创伤后＜3h给予氨甲环酸；建议在制定出血患者管理方案时考虑在患者送往医院途中给予首剂氨甲环酸。进一步复苏宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为指导的目标导向治疗策略，继续给予复苏治疗；如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注血浆(FFP或者病毒灭活血浆)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常对照值；出血量不大的患者宜避免输注血浆。进一步复苏采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如果患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原缺乏，或者纤维蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜继续给予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀；建议初次补充纤维蛋白原3－4g，这一剂量相当于单个献血者血液制成的冷沉淀15－20U或者纤维蛋白原浓缩剂3－4g;重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋白原检测结果为指导进一步复苏宜通过输注血小板维持Plt＞50×109/L；建议持续出血和(或)脑创伤患者维持Plt＞100×109/L；如果需要输注血小板，建议首次剂量为浓缩血小板4－8U或单采血小板1个治疗量；宜在大出血期间监测钙离子水平，将其维持在正常范围进一步复苏对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者，建议输注血小板；对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小板功能；对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，建议输注血小板。进一步复苏对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者，建议给予去氨加压素(0.3μg/kg)；不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素；宜早期应用凝血酶原复合物。进一步复苏宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素K依赖性凝血因子的口服抗凝剂；对于接受新型口服抗凝剂患者，建议输注凝血酶原复合物，以减轻危及生命的创伤后出血；如果患者纤维蛋白原水平正常，黏弹性试验监测显示凝血启动延时，建议给凝血酶原复合物或血浆。进一步复苏对于接受或者可能接受口服抗Ⅹa药物(如利伐沙班、阿派沙班、依度沙班)治疗患者，建议测定血药浓度；如果不可能或者无法测定血药浓度，建议咨询血液病学专家；如果是大出血危及患者生命，在没有特异性解药可用时，建议静脉给药氨甲环酸15mg/kg(或1g)和大剂量［(25–50)U/kg］凝血酶原复合物。进一步复苏对于接受或者可能接受达比加群治疗的患者，建议测定患者血药浓度；如果不可能或者无法测定血药浓度，建议采用PT和APTT作为是否存在达比加群的定性评估方法；如果大出血危及患者生命，宜给予达比加群拮抗剂5g静注；如果大出血危及患者生命且无达比加群拮抗剂可用，建议给予大剂量凝血酶原复合物(25–50U/kg);建议上2种情况同时予氨甲环酸15mg/kg。进一步复苏建议仅在尽管已经采用了其他所有控制出血措施和常规止血措施仍然存在持续大量出血和创伤性凝血病的情况下，在药物说明书适应证范围以外使用rFⅦa。宜在出血控制后＜24h用药预防血栓；宜早期采用机械性预防血栓方法———间歇性肺压迫；建议早期采用机械性预防血栓方法———抗血栓袜子；不宜将放置下腔静脉过滤器作为预防血栓的常规方法