机动车维修经营申请表-受理申请机关专用

维修申请表第1页共7页受理申请机关专用机动车维修经营申请表说明1、本表根据《机动车维修管理规定》制作，申请从事机动车维修经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第2页）。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从重庆市道路运输网站（）下载打印。3、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称、个体经营者姓名负责人姓名经办人姓名如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项通信地址邮编电话手机电子邮箱申请许可内容请在□内划√拟申请的机动车维修经营范围或拟申请扩大的机动车维修经营范围：汽车维修：维修类别（□一类□二类□三类）维修车型（□大中型客车□大型货车□小型车）摩托车维修：□一类□二类其他机动车维修：□一类□二类□三类危险货物运输车辆维修：□如拟申请扩大机动车维修经营范围，请选择现有的经营范围：汽车维修：维修类别（□一类□二类□三类）维修车型（□大中型客车□大型货车□小型车）摩托车维修：□一类□二类其他机动车维修：□一类□二类□三类危险货物运输车辆维修：□如拟申请三类，请选择以下的经营范围：□发动机维修□车身维修□电气系统维修□自动变速器修理□车身清洁维护□涂漆□轮胎动平衡及修补□四轮定位检测调整□供油系统维护及油品更换□喷油泵和喷油器维修□曲轴修磨□气缸镗磨□散热器(水箱)维修□空调维修□汽车装璜(蓬布、座垫及内装饰)□车辆玻璃安装维修申请表第2页共7页申请材料核对表请在□内划√1、机动车维修经营申请表（本表）□2、负责人、经办人身份证明和委托书□3、经营场地、停车场面积材料、土地使用权及产权证明复印件□4、业户概况□5、技术人员汇总表（附相应职业资格证明复印件）□6、维修设备、计量器具及主要工具明细表（附计量设备检定合格证明复印件）□7、技术法规及管理制度明细表□8、安全生产文本（安全管理制度、安全防护措施、安全操作规程）□9、环境保护文本（环境保护管理制度、环境保护措施）□10、危险货物运输车辆维修经营：突发事件应急预案文本（含报告程序、应急指挥、处置措施等）；安全管理人员相应证书复印件□11、机动车维修连锁经营企业总部机动车维修经营许可证件复印件、机动车维修连锁经营协议书副本、机动车维修连锁经营作业标准和管理手册文本、机动车维修连锁经营服务网点符合机动车维修经营相应开业条件的承诺书□1～9项，所有企业均需填写；10项，危险货物运输车辆维修经营企业填写；11项，机动车维修连锁经营企业填写。只有拟从事的机动车维修经营相关的上述材料齐全有效后，您的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的机动车维修经营许可将被撤销。我承诺我将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关法规的规定。负责人签名日期负责人职位如系个人申请不必填写“负责人职位”项维修申请表第3页共7页业户概况人员构成总人数管理人员数技术工人数工程师及以上技师其他持证人员高级工中级工初级工未持证财务人员数质量检验人员数持证未持证总检验人员数检验人员数固定资本原值(万元)流动资金(万元)净值(万元)房屋面积总面积(m2)生产厂房面积(m2)停车场面积(m2)客户接待室面积(m2)仪器设备总价值(元)维修设备(台)计量器具(台、套)主要工具(套)技术法规与管理制度数量法律法规技术标准技术资料管理制度操作规程岗位责任制环境保护环境保护制度“三废”、粉尘、垃圾等有害物质及噪声防治措施危险货物运输车辆维修安全管理人员相应证书(本)突发事件应急预案文本（含报告程序、应急指挥、处置措施等）机动车维修连锁经营总部机动车维修经营许可证件协议书副本作业标准和管理手册服务网点符合机动车维修经营相应开业条件的承诺书企业简介注：“持证”指是否持有技术人员职称证、财务人会计证、技术工人职业资格证等。维修申请表第4页共7页维修设备明细表序号设备名称型号规格数量(台)单价(元)生产厂家名称技术状况购买时间12345678910111213141516171819202122232425注：此表不够，可复印。维修申请表第5页共7页计量器具及主要工具明细表序号设备名称型号规格数量(台)单价(元)生产厂家名称技术状况购买时间12345678910111213141516171819202122232425注：此表不够，可复印。维修申请表第6页共7页技术人员汇总表序号姓名性别出生年月文化程度职务职称或技术等级职称或技术等级证书号身份证号12345678910111213141516171819202122232425注：1、“职务”栏填写：厂长(经理)、技术负责人、质量总检验员、质量检验员、业务员、价格结算员、管理人员、发动机(底盘、电器、钣金、油漆)主修技工等；2、此表不够，可复印。维修申请表第7页共7页技术法规及管理制度明细表法律法规名称名称主要技术标准分类标准名称标准编号国家标准行业标准相关标准主要技术资料名称数量名称数量主要管理制度名称是否上墙名称是否上墙主要岗位责任制名称是否上墙名称是否上墙主要设备安全操作规程名称是否上墙名称是否上墙注：此表不够，可复印。