ICU病人的镇痛镇静

ICU患者的镇痛镇静宜宾市第二人民医院ICU镇痛和镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分不适或痛苦的原因：(1)自身严重疾病的影响：病重不能自理，有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)环境因素：患者被约束，灯光长明，各种噪音（机器声、报警声），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。(4)对命运的忧虑：对疾病的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。•约有50%的患者对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。•解除病痛是医务人员的主要职责和目的•消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义•（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。•（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。•（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。•（4）降低患者的代谢率，减少其氧耗，并减轻各器官的代谢负担。治疗原则和注意事项•实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因•对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗•对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗•在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的患者应该尽快接受镇静治疗•为提高机械通气患者的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗治疗原则和注意事项•为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛•ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理•应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪•采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠•镇痛镇静要适度，个体化原则和最低有效剂量原则疼痛的评估•视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。•数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。•面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。疼痛的评估•选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级)•患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级)•观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者(B级)镇静的评估•Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。•分数描述•1患者焦虑、躁动不安•2患者配合，有定向力、安静•3患者对指令有反应•4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷•5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝•6嗜睡，无任何反应镇静的评估•ICU患者理想的的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。•镇静的客观评估包括脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。睡眠评估•患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉（主动地询问与观察）。•如果患者没有自诉能力，由护士系统观察患者睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。谵妄•是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。•ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。•不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄患者，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。镇痛治疗•对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼•急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼•瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用在肝肾功不全患者•持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的镇痛治疗•方法：持续静脉注射（注射泵）•吗啡：成人常用量0.5-2mg/h•芬太尼：成人常用量10-40ug/h•主要副作用：呼吸抑制•注意事项：严密监测，最低有效剂量原则，个体化镇痛治疗•其它药物：曲马多，非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs）代表药物如对乙酰氨基酚、布洛芬。•局麻药：目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。•局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后患者的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）镇痛治疗•非药物镇痛治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。镇静治疗•镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动，提高患者对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使患者获得良好睡眠等。保持患者安全和舒适是ICU综合治疗的基础。镇静治疗药物苯二氮卓类药物：咪唑安定(midazolam)、安定(diazepam）是较理想的镇静、催眠药物丙泊酚：丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。镇静治疗•镇静药物的给予：镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标•药物负荷剂量(mg/kg)维持剂量（mg.kg-1.h-1）•咪唑安定0.03-0.300.04-0.20•丙泊酚1.00-3.000.50-4.00镇静治疗•对急性躁动患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静•需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚•短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚•长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中•对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒计划•镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现谵妄治疗•躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物•使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化镇痛镇静注意事项主要不良反应1呼吸抑制2循环抑制解决方法1最小有效剂量原则2严密监测，及时处理谢谢！