老年髋部骨折

老年髋部骨折的几个问题背景随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化已成为必然趋势，而老年骨质疏松症的频繁发生，也造成老年髋部骨折的发病率在逐年上升。老年髋部骨折因其独特的病理生理特点，使其治疗直接影响着老年患者的死亡率、并发症发生率以及生存质量。因此有必要对老年髋部骨折治疗中的几个争论焦点问题展开讨论。老龄人的定义010203040506070青年人中年人老年人青年人小于40岁中年人45到64岁老年人大于65岁根据WHO的最新人口统计学标准，将成年人按年龄分成年轻人、中年人和老年人三个部分。骨质疏松症发病率调查骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，社会人口老龄化程度越来越高，其发病率也呈逐年上升趋势。据我国2006年的调查统计结果显示，50岁以上人群低骨量和骨质疏松症的患病率正在不断上升。骨质疏松骨折的流行病学调查骨质疏松性骨折发生的风险随着年龄的增加而增高。骨质疏松性骨折在经济上给社会医疗卫生带来了沉重负担。据估算每年发生的老年骨质疏松性骨折所使用的直接医疗消费大概170亿美元，到2025年这项费用将达到250亿美元。骨质疏松骨折的流行病学调查最近美国的研究显示每年发生的各种骨质疏松性骨折中，髋部骨折所消费的费用占各种骨质疏松性骨折直接费用的72%。现阶段我国约有骨质疏松病人4000万到8000万，而且患病率以每年平均3.6%的速度递增。预计今后50年世界骨质疏松性骨折总数的50%在亚洲。老年髋部骨折的特点老年髋部骨折是骨科常见的临床疾病之一，与中青年髋部骨折相比具有一定的特殊性：.（1）患者通常合并骨质疏松症；（2）骨折后长期卧床，可导致严重的并发症，如坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓；（3）伤后致死率相对较高，D.E.Deakin等统计结果显示，髋部骨折后1年死亡率高达33％。因此，临床骨科医生常对此类患者采取积极的手术治疗，以避免致命的并发症。髋部骨折的界定髋部骨折股骨颈骨折、股骨颈骨折股骨转子间骨折髋臼骨折髋臼骨折三维图股骨转子间骨折三维图股骨颈骨折三维图老年髋部骨折后是否手术老年髋部骨折患者应行手术还是保守治疗长期以来都是争论的焦点。国外学者Haleem的研究小组的最近一项研究表明：髋部骨折的死亡率在伤后6个月达20%左右，而伤后一年高39%。老年髋部骨折后是否手术虽然老年髋部骨折术后死亡率高，国内外对其治疗方式争论不断，但研究表明手术在降低死亡率、并发症发生率方面有明显优势。所以，老年髋部骨折应首选手术治疗。使用何种手术治疗老年髋部骨折1全髋关节置换术3双动头半髋成形术2闭合复位髓内固定术常见手术方式：老年股骨颈骨折手术方式的选择股骨颈骨折，手术方式的选择极为关键。Seo-Kiat通过3个RCT实验对双动头半髋成形术和全髋关节置换术两种术式进行了比较分析，指出半髋成形术经济效益好，但术后疼痛感明显的问题无法有效解决；而全髋置换恰能很好解决患者术后疼痛的问题，但手术费用高、脱位率高和可能行再次翻修术的负担同样不能回避。老年股骨颈骨折手术方式的选择Healy在相关研究中指出老年移位型股骨颈患者在初次治疗中使用全髋关节置换术，具有术后疼痛少、术后功能恢复好、二次手术率低、经济效益高等优点。Keating在研究中也再次证实了Healy的观点，其指出全髋置换术后长期效果也好于双动头半髋成形术。老年转子间骨折手术方式的选择关于老年转子间骨折的治疗P.Haentjens研究发现全髋置换术相较于复位内固定和半髋成形术在患者功能恢复方面会有优势。国内学者进行meta分析研究指出人工关节置换与PFN治疗老年转子间骨折同样存在缺陷，但在治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折时，人工关节置换术优势凸显。其允许患者早期完全负重，能有效的减少和避免并发症的发生。选择合适手术方式治疗老年髋部骨折可有效的降低术后死亡率、并发症发生率、改善患者生存质量。对于移位型囊内骨折以及不稳定型囊外骨折我们建议采用人工髋关节置换术，但同时也要全方面权衡患者术前状况，在手术风险可接受的情况下积极手术治疗，至于采取何种手术方式则与患者自身情况及术者的熟练程度有关，最终综合考虑后做出对患者以及其疾病最有利的手术选择。小结：粗隆骨折髓内固定的“安全区”问题以往用于评价股骨粗隆间骨折内固定成败的评价方法，并不适用于双头钉系统。Herman等研究指出当拉力螺钉位于股骨头颈交界线自下而上第二个四分之一区域时，内固定失败较少，反之失败风险倍增。此区域即称为“安全区”。拉力螺钉是否位于“安全区”是内固定失败的唯一相关因素。这一概念的提出为临床上降低内固定失败率提供了有效参考。老年髋部骨折的特殊处理（一）疼痛控制老年髋部骨折患者术后有50%的人存在静息时中至重度疼痛，83%的患者起床时引起疼痛，91%疼痛患者需接受物理治疗。治疗方案一般是在物理治疗前应用适当剂量的阿片类止痛药，持续6个月左右。也可以考虑采用股神经封闭治疗。（二）压疮的预防髋部骨折患者由于长期制动，存在压疮高风险。研究表明16%的患者于入院后7天发生压疮，28%的患者14天发生压疮，32%的患者32天发生压疮，根据目前的压疮指南建议应经常变换体位，使用多层的压力调节气垫床，可减少压疮发病率的60%。（三）早期功能锻炼通常在术后第二天就建议患者活动。根据术后骨折的稳定程度，开始选择负重功能锻炼，理想的情况是术后4天开始爬楼梯活动。但每个患者的康复计划必须根据个人身体状况、心里状态和家庭情况来制定。（四）功能恢复和随访髋部骨折患者应定期随访并评估骨折愈合情况。一般是术后6周进行X线片检查，以后每隔6周复查一次，直至骨折愈合。关节置换术患者更是应定期复查X线片，以判断假体稳定性。每次随访都需对包括运动能力和日常生活能力等功能恢复程度进行评估，以便于及时发现问题，并制定相对应的应对措施。（四）降低再骨折的风险老年人是否诊断为骨质疏松症，都应补充钙和维生素D，可有效降低髋部骨折患者临床骨折的发病率。没有禁忌症患者术后90天内应给予双磷酸盐治疗。为防止跌倒，应减少应用精神和抗胆碱能药物，同时接受继续步态和平衡训练。（五）深静脉血栓的防治深静脉血栓在骨科患者中发病率高，如不进行预防治疗，可导致致命的肺栓塞。卫生部颁布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出骨科手术后必需常规预防和治疗静脉血栓栓塞症。临床上首重药物预防，药物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂等。其代表药物利伐沙班应用方便，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。全髋关节置换（THR）和全膝关节置换（TKR）术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天，THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。结论髋部骨质治疗是一个漫长的过程，可能伴有严重的后果。髋部骨折患者需要全程关注整个手术期，包括老龄病、康复和心里等问题。需要医生能够预料到在恢复期间可能出现的各种并发症、慢性并存病恶化以及心理支持等问题，因此需要一个团队一起为患者最大限度的恢复活动功能，提供适合患者的治疗。关爱老人，共建和谐社会，切实提高老年人的社会地位和社会关爱程度，才能让髋部骨折老人得到及时充分的治疗，真正提高他们的生活质量。