药理学——抗心绞痛药

12第一节概述3心绞痛(anginapectoris)是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。临床症状为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左肩或左上肢，持续数秒至数分钟。最常见原因是动脉粥样硬化。4由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血,统称---冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心绞痛持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心肌梗死5冠心病的病因冠状动脉：----粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。血液：----凝血功能增强，血栓形成；动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。678心绞痛的分型1.劳累性心绞痛(anginapectorisofeffort)：主要由劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。2.自发性心绞痛（anginapectorisatrest）：心绞痛发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，症状重，持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解。3.混合性心绞痛（mixedpatternofangina）：劳累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需氧量增加或者无明显增加时都可发生。9心绞痛的分型1.稳定型心绞痛:是指劳累性心绞痛病程稳定一个月以上而病情稳定不变者2.不稳定性心绞痛:包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛3.变异型心绞痛:常在夜间或休息时发作，主要由冠状动脉痉挛引起。1011抗心绞痛药作用机制①舒张动、静脉血管,降低心脏前后负荷↓,心率→↓耗氧。②舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛,增加侧支循环→冠脉供血↑→↑供氧。③抗血小板，抗血栓形成。12心绞痛的治疗1.饮食治疗2.药物治疗3.介入治疗4.手术治疗131415主动脉-冠状动脉旁路移植术161718抗心绞痛药物分类1.硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）2.β-受体阻断药：普萘洛尔（propranolol）3.钙通道阻滞药：硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verepamil）地尔硫卓（diltiazem）19一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸戊四醇酯201864年合成，为炸药成分，1879年Murrel首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。诺贝尔2122硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】􀀩口服因受“首关效应”的影响，生物利用度仅8%，故临床不能口服用药。􀀩舌下含服因其脂溶性高，极易由口腔粘膜吸收，血药浓度很快达峰，生物利用度达80%，1～2min生效，作用维持20～30min。23该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。主要在肝脏代谢，代谢物由肾脏排出，血浆t1/2为2～4min。24硝酸甘油的常用剂型舌下片：0.3-0.6mg/次，≤2mg/d，1-2min生效。􀀩气雾剂：0.4mg/次，吸入给药，30s生效。􀀩贴膜剂：临睡前贴于前胸，每次一贴，维持24h。􀀩软膏剂：2%，上臂、腹臂、前胸、直径1-2cm。􀀩静脉滴注：从5-10μg/min开始，逐渐增量。25【药理作用】基本作用是松弛各种平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别,以对血管平滑肌的作用最为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱，没有治疗价值。26272.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量①选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管而对阻力血管的舒张作用较弱；②开放侧支循环；③增加缺血区血供。28293.降低左心室充盈压，增加心内膜供血心绞痛时心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。用硝酸甘油舒张容量血管，↓回心血量，↓心室内压；扩张动脉，↓室壁张力，↓室内压对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多地流向易缺血的心内膜，增加心肌缺血区灌注量。3031抗心绞痛机制􀀹降低心肌耗氧量􀀩扩张冠状动脉，增加缺血区血流量􀀩降低左心室充盈压，增加心内膜供血32硝酸甘油【作用机制】一氧化氮NO供体，NO激活GC增加细胞内cGMP的含量，减少内钙释放及外钙内流；使MLCK去磷酸化而松弛血管平滑肌。3334【临床应用】1.心绞痛舌下含服用于各型心绞痛发作，稳定型心绞痛（首选）。也可预防发作，与β受体阻断药合用能提高疗效。2.急性心肌梗塞及早小剂量、短时间静脉注射给药。3.心功能不全降低心脏前、后负荷。要配合强心苷和利尿药。35【不良反应及耐受性】􀀹1.血管舒张反应搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血压和晕厥、反射性心率加快（加重病情）注:①不能立位给药;②不宜卧位给药;③宜坐位或半卧位给药;362.高铁血红蛋白症􀀩硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时→可将Hb中的Fe2+氧化成Fe3+(Fe2+→Fe3+)→高铁Hb→携带O2的能力↓→病人出现紫绀、呕吐；􀀩必要时给予亚甲蓝静脉注射，可以将高铁血红蛋白还原成血红蛋白。【不良反应及耐受性】373.快速耐受性连续用药1-2周左右可产生，但停药1-2周后耐受性可消失。􀀩机制：可能与体内-SH耗竭有关。􀀩预防:①采用小剂量间歇给药，②补充-SH供体,如:N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸.③联合应用ACEI及利尿药【不良反应及耐受性】384.其他:􀀩硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间3-6个月.如在含服时舌下无烧灼感，头不发胀，可能药物已失效，应予更换。【不良反应及耐受性】39口诀􀀹舌下含服取坐位，既能预防也应急。􀀩剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。􀀩三片无效有问题，急性心梗要考虑。􀀩随身携带防不测，药物失效及时替。40硝酸异山梨酯（消心痛）与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较慢、较持久。其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。个体差异大，。主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。41二β受体阻断药可选用：普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔本类药通过阻断β受体，降低交感N兴奋引起的心收缩力↑，心率↑，耗氧↑等。421.降低心肌耗氧量心绞痛时􀀩交感活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量↑↑，更大程度激动β受体，心肌收缩力↑，心率↑、血管收缩，使左心室后负荷↑，耗氧量↑􀀩心率加快，心室舒张时间相对缩短，使冠脉血流量减少，加重心肌缺氧。【药理作用】43用药后阻断心肌β受体，心率↓，心肌收缩力↓，耗氧量↓↓。抑制心肌收缩力心室容积↑射血时间↑耗氧量↑→综合来看，心肌耗氧是减少442.改善缺血区供血􀀩阻断β受体，心率↓，舒张期↑，冠脉灌注时间↑，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。􀀩用药后心肌耗氧量↓，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，↑缺血区的供血。􀀩增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。453.改善心肌代谢①阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量；②促进氧自血红蛋白上解离下来而增加全身组织包括心肌的供氧。46①适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者，疗效肯定,对伴有高血压或心律失常患者尤为适用。②变异型心绞痛不宜应用③治疗心梗（慎用）。【临床应用】47【应用注意】①普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开始逐渐增加剂量；②停药时应逐渐减量,突然停药可致心绞痛加剧和诱发心肌梗死.③对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用。长期使用可使血脂升高，血脂异常患者禁用。48β受体阻断药与硝酸酯类合用优点：􀀩协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用。􀀩β受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强􀀩硝酸酯类缩小β受体阻断药引起的心室容积增大、射血时间延长。􀀩缺点：􀀩过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。4950三钙通道阻滞药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平抗心绞痛作用及机制1.降低心肌耗氧量：①通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，心肌收缩力↓，耗氧量↓②通过阻滞慢反应细胞窦房结的4相Ca2+内流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧量↓512.舒张冠状血管：􀀩扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用，从而增加缺血区的血液灌注。􀀩增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。523.保护缺血心肌细胞：①心肌缺血时:可增加细胞膜对Ca2+的通透性,增加外钙内流或干扰细胞内Ca2+向细胞外转运→使胞内Ca2+积聚,特别是线粒体内Ca2+超负荷→从而失去氧化磷酸化的能力→促使细胞死亡;②钙通道阻滞药:通过阻滞细胞外Ca2+内流→减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷→从而保护心肌细胞，避免坏死。534.抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少有关，Ca2+通道阻滞药阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。54变异型心绞痛首选。钙通道阻滞药有松弛支气管平滑肌作用，更适合心肌缺血伴支气管哮喘患者。钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平较少诱发心衰，较常用。心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体阻断药，钙通道阻滞药适用。合用β受体阻断药，增强疗效，减少不良反应；【临床应用】55β受体阻断药与硝苯地平合用优点：①协同降低耗氧量，提高疗效→协同作用②β受体阻断药可对抗钙通道阻滞药引起的反射性心动过速③硝苯地平可抵消β受体阻断药的收缩血管作用④二者合用对心绞痛伴高血压及运动时心率加快者最适宜.