中医学的鼎盛与创新

第六章中医学的鼎盛与创新明－清·鸦片战争前(公元1368年－公元1840年）[目的要求]了解中医药学在传统方向上继续积累新经验，高度成熟；而在药物学、温病学、解剖生理学方面出现了革新的趋势。[内容要点]社会背景和文化状况传统医药模式的惯性发展医药学的革新成就中外医药交流情况封建社会后期,国家长期统一稳定，封建经济高度发展，文化科学成就推动中医学发展至鼎盛时期。基础理论和临床各科丰富和成熟，产生一批综合性著述和集古代医学大成的成果，成为我国古代医学发展的高峰。明代造纸业和印刷术进步，为医书大量刊刻，尤其大型医书印刷创造条件，医著如雨后春笋。清出现“乾嘉考据学派”，影响中医学古代经典著作研究热潮，也压抑了医学创新精神。明末清初西方科学技术随传教士进入中国，知识分子始接受介绍西方科学文化知识。后满清统治者闭关锁国，阻碍了外来文化传播。中医学在明清已进入全面、系统、规范的总结阶段。第一节传统医学的成熟与昌盛一、医学著述、医学杂志、学术团体明清时期，医书种类日趋丰富，呈现四个特点：尊经复古思想影响，对《内经》《伤寒论》经典注释著作大量出现。大型综合性著作纷纷出现。大型类书、全书、丛书先后刊刻问世。医书由博返约，出现许多小型普及性著作，如药性赋、汤头歌诀等。宋代医书以官刻官修为主，明清以民间私家刻本（或有官宦资助）为主，少量官刻官修御纂。藩府刻本质量高，如朱肃主持编纂《普济方》收方61739首，集15世纪以前方书之大成，是古代最大方书。现存规模最大，体例完善的古代类书是清政府诏修的《古今图书集成》其《医部全录》多达520卷，约950万字。清太医院判吴谦奉旨“御纂”《医宗金鉴》90卷，是教材性普及性医学丛书。明王肯堂辑、吴勉学校《古今医统正脉全书》为较早汇刻的重要医学丛书。嘉靖万历间名医徐春甫编集《古今医统大全》100卷，达140万字，综合性医学巨著。明万历年间王肯堂编撰《证治准绳》广涉各科。楼英《医学纲目》李梴《医学入门》等属全书中有影响者。薛已《薛氏医案》16种，汪机《汪石山医书》8种，万全《万密斋医学全书》10种，沈金鳌《沈氏尊生书》陈修园的《南雅堂医书全集》属著名医学丛书。明清医案著作渐多，著名的汪机《石山医案》叶天士《临证指南医案》最有影响。最早的医学杂志十八世纪末苏州医家唐大烈编辑《吴医汇讲》。从乾隆五十六年（1792）至喜庆六年（1801）逝世停刊，连续10年将苏州、无锡、常熟、太仓等地医家文章结集，先后出版《吴医汇讲》11卷，合订为一册，共41位作者94篇文章，为我国最早医学杂志性质刊物。《吴医汇讲》内容广泛涉及医学各领域，不拘体裁。重新意，“发前人所未发”。提倡学术民主，选文不以年资分先后，按来稿早晚定次序。《吴医汇讲》及时推出有学术价值的文章，叶天士《温证论治》，促进温病学说交流发展。集中反映了江南尤其常州地区医家经验以及疫病流行与治疗情况。最早的民间医学团体隆庆二年（1568）或稍前，徐春甫在北京建立我国最早的民间学术团体“一体堂宅仁医会”。时徐客居京城，“……集天下之医客都下者立宏宅仁医会”，先后参加者46人，来自安徽、江苏、河北、湖北、四川、福建等地名医。医会宗旨在探讨医药学术，要求会员深入研究《内经》《伤寒论》及四家学术奥秘，切磋提高医术，精益求精，讲求医德修养，深戒循私谋利，会员间直诚相待，批评帮助，团结互助。提出22项会款，即诚意、明理、格致、审证、规鉴、恒德、力学、讲学、辨脉、处方、存心、体仁、忘利、自重、法天、医学之大、戒贪鄙、恤贫、自得、知人、医箴、避晦疾。从治学内容、方法、态度到医家思想素质、道德品质、处事接物方法、对待患者态度等，都有具体规定。二、临证各科的充分发展诊断学方面，重视问诊与舌诊。李梴《医学入门》指出，初学医必先学会问诊，并列举应问事项55条；张介宾《景岳全书》特设“十问篇”专讲问诊，并编成《十问歌》。随着温病学说形成，舌诊也被重视，舌苔白、黄、燥、腻渐定为诊断寒证、热证、伤津、湿痰重要指征。脉学方面注意同类异脉鉴别，李时珍《濒湖脉学》把27脉中同类异脉鉴别点和各脉象主病，编成歌诀。鉴于有医家仅凭脉象诊病，明、清不少医籍强调四诊全面应用的必要性。（一）内科学明代温补派医家薛已、张介宾、赵献可等针对刘完素、朱震亨主张展开论争，强调温补肾阳养生治病重要性，反对寒凉攻伐肾阳。薛已（1488—1558年）字新甫，号立斋，吴县人。医学世家，造诣较深，著述甚多。著《内科摘要》，是我国医学史上第一本以内科命名的医籍。学术思想受张元素、李杲脾胃论影响，注重脾胃虚损证，又受王冰、钱乙的影响，重视肾中水火与脾胃的关系，因而注重温补，脾肾并举，以补中益气丸和肾气丸为治。兼通内、外、妇、儿、眼、口齿等科，很多医著后被编辑为《薛氏医案》。张介宾（约1563—1640年）字景岳，又字会卿，号通一子，浙江山阴（今属绍兴）人。青年从戎幕府，中年后再度“肆力于轩歧“。反对刘完素和朱震亨以寒凉药攻伐肾阳，认为真阳、真火是生命之大宝，经常维护尚不足，岂可滥事攻伐？针对朱震亨“阳常有余，阴常不足”观点，提出了“阳非有余”、“真阴不足”及“人体虚多实少”等论点，主张温补肾阴肾阳，慎用寒凉与攻伐，创左归丸、右归丸以代替六味丸和八味丸，加强补肾之力，对后世产生较大影响，甚至有滥用温补方剂的偏向。张景岳晚年著《景岳全书》（1640）系综合性医籍，其“伤寒典”“杂证谟”各卷所述病证，多属内科，有不少正确见解。把卒中“中风”和外感“中风”区别开来，“卒倒”非风所致，“多由昏愦，本皆内伤积颓败而然，原非外感风寒所致，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣”。认为此证主要由真阴亏损，元气虚脱所致，治疗“只当培补元气为主”。李中梓（1588—1655年）字士材，又字念莪，著《医宗必读》，在李杲、薛已、张介宾影响下，提出“肾为先天之本，脾为后天之本”和“气血俱要，补气在补血之先”、“阳阴并需，而养阳在滋阴之上”、“乙癸同源，肝肾同治”等概括性论断。“治先天根本，则有水火之分，水不足者用六味丸，壮水之主以制阳光；火不足者用八味丸，益火之源以消阴翳。治后天根本，则有饮食劳倦之分，饮食伤者，枳术丸主之；劳倦伤者，补中益气丸主之。”重视脾肾互济同治，有较大理论意义和实践价值。赵献可（16世纪下半叶）字养葵，鄞县人。对薛已温补学说十分推崇，发挥命门之说，认为命门是人身之主和至宝，强调“命门之火”重要《医贯》（1687）以保养“命门之火”论点贯穿于养生与治疗等一切问题之中用药多采六味丸、八味丸等补阴补阳方剂。但过分强调温补命门，不免失于片面。清徐大椿、陈修园对温补派提出反对观点，对峻补辛热药剂力加抨击。徐大椿认为温补派“全不知古圣制方之义，私心自用，著书成家”，“古人病愈之后，即令食五谷以养之，则元气自复，无所谓补药也”，“若果元气欲脱，虽浸其身于参附之中，亦何所用”。撰《医贯砭》对《医贯》论述猛烈贬斥。陈修园则撰贬斥温补派专书《景岳新方砭》对张景岳温补学说力加抨击徐、陈对温补派评述，对纠正滥用温补的偏向起了一定作用，但也难免门户之见。虞抟（1438—1517年）浙江义乌人。私淑丹溪，受祖父医学经验。为“使后学知所适从，而不蹈偏门以杀人，端本澄源”，以《素》、《难》为依据，参考各家学说，结合40年临证经验，著成《医学正传》。首列“或问”50条，阐明前人未尽之意，然后分门先论证，次脉法，次方治。附以家传方、亲验方、验案及心得。虞氏推崇朱震亨，但认为朱氏“不过发前人所未发，补前人所未备耳。若不参以诸贤所著而互合为一，岂医道之大成哉？”把“阳常有余，阴常不足”加以发挥，阐发气血关系，阳有余是气中之阳有余和血中之阳有余，阴不足是指气中之阴不足和血中之阴不足；人参、黄芪作为补血必备，谓其寓气而生血，熔李杲、朱震亨之学为一炉。王纶，字汝言，号节斋，明慈溪（浙江宁波市）人，晚年著《明医杂著》（1549）论述各科证治。认为《内经》是医学渊薮，张仲景、李杲、刘完素、朱震亨等在《内经》基础上各有发挥。学医必先钻研《素》《灵》再取各家之长，才能掌握真谛。临证主张“外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪”，有一定指导意义。王肯堂（1549—1608年）著《证治准绳》，以证治为主，每证引《内经》、《伤寒》及金元医家学说，结合已见，内容丰富，条理清楚，议论持中，选方精审，为临床医生所喜读。李用粹著《证治汇补》（1687）记述80余种病证证治。对证候定义和病因从理论上分析综合，引文和方剂均有出处，本人之言则标“汇补”二字。对朱震亨气、血、痰、郁诸证论述较重视，并加发挥。龚廷贤著《寿世保元》卷1介绍诊断、用药基本知识，其余分述内、外、妇、儿各科病证诊治，对急救、杂治、灸疗及一些疾病预后亦有论及。龚氏对中风防治有见地：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至。……当预防之，宜朝服六味地黄丸，暮服竹沥枳术丸与搜风顺气丸，二药间服，久而久之，诸病可除。”对内伤病论述较为精当：“内伤之要，有三致焉。一曰，饮食劳倦即伤脾，宜补中益气汤主之；二曰，嗜欲而伤脾，……宜加味六君子汤加红花三分、知母盐炒一钱主之；三曰，饮食自倍，肠胃乃伤者，宜保和丸、三因和中丸权之”。记载“延年良箴”等老年病学内容。《红炉点雪》阐述阴虚火动虚损病证。《慎柔五书》胡慎柔（1572—1636年）分虚劳为虚损和痨瘵，是虚劳证治的发展。《理虚元鉴》（约1644）著者汪绮石，明末医家，提出虚劳“三本二统论”。“三本”即指肺、脾、肾，治法为清肺、调脾、补肾。将虚劳的阴虚、阳虚两类病证分统于肺、脾两脏，即所谓“治虚二统”。对后世治疗以痨瘵为主的虚损病证深有影响。（二）外伤科学明清时期外、伤科有明显的新进展，主要成就有三：一是对外科理论日益重视，形成不同流派；以陈实功为代表的，称为“正宗派”；以王维德代表的，称为“全生派”；以高秉钧为代表的，称为“心得派”。二是发明一些手术与医疗用具；三是关于麻风病和梅毒病认识提高，出现最早专著陈实功《外科正宗》（1617）代表“正宗派”。在临床上强调内外治结合，“内之证或不及于其外，外之证则必根于其内”，治法上主张内外并重，“消、托、补”三法相结合，内服药与外治法兼施。在外治方面，常用腐蚀药品，或用刀针清除坏死腐肉，放通脓管，强调扩创引流，使毒外出。设计制造许多简单有效器械，提高外科手术水平。如治疗误吞针铁、骨刺鲠于咽部，用一个像龙眼大小的麻线团，系上丝线，用温水淋湿，让患者急速吞下，然后扯住留在外面的丝线，徐徐拉出，针、铁、骨刺就会刺入麻团而被扯出。陈氏在截肢、气管缝合、落耳再植、下颔骨脱臼复位等大小外科手术，及痔瘘用枯痔散、枯痔钉、护痔膏、挂线等，都有发现和提高。《外科正宗》对皮肤病、肿瘤有不少记载，如最早提到奶癣病名，及粉瘤、发瘤与失荣描述失荣为：“其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”最早颈部恶性肿瘤（包括原发与转移）详细记载。王维德《外科症治全生集》（1740）代表“全生派”。把外科病证分为阴阳两类，认为“痈发六腑”、“疽发五脏”，二证截然两途，不可混称。痈发六腑，其毒浅，多火毒之滞，属阳属实。疽发五脏，其根深，因寒痰之凝，阴毒深伏，属阴属寒。治疗上，阳证治法当用寒凉；阴证治法，则“阳和通腠，温补气血”，强调“以消为贵，以托为畏”，反对用寒凉清火之品治疗阴证。创“阳和汤”、“犀黄丸”等治疗属阴证外科疾患。介绍消肿散结小金丹，确有疗效，对痈肿反对施用刀针和腐蚀药治疗，认为陈实功一派“尽属刽徒”。与“全生派”主张相近的有汪机《外科理例》（1531）强调若“治外遗内，本末倒置，殆必误人”。主张以调理元气为先，固其根柢，不轻用寒凉攻剂和刀针之术，并提出托里、疏通、和