pbl-宫体肿瘤

  1.什么是子宫肌瘤？有哪些分类？  •子宫肌瘤是昀常见的子宫良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成  •好发年龄：30岁-­‐50岁（70%-­‐80%）——生育年龄妇女  •发病率：尚无确切数据。  30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤  •病因：确切病因不明  与激素相关  (  estrogen  and  progesterone)                肌瘤中E2转化为雌酮减少                            肌瘤中  ER  表达增加                孕激素促进肌瘤细胞有丝分裂增加    细胞遗传学异常  Abnormal  cytogenetics  •分类：  1)肌瘤生长位置：宫体肌瘤（90%），宫颈肿瘤（10%）  2)肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤（60-­‐70），浆膜下肌瘤（20），粘膜下肌瘤（10-­‐15）  3)个数：多个，单个。    2.子宫肌瘤有哪些临床表现？    场景一  •史XX，女性，45岁。因发现“子宫肌瘤”1年，经期延长伴经量增加半年”就诊于门诊。  •1年前当地医院体检发现子宫肌瘤，直径2cm。半年前出现阴道较多出血10余天，诊刮止血，病理未见异常。之后至今月经量多，持续10天以上。      3.子宫肌瘤的手术指证有哪些？      1.何为正常的月经？    场景二  •本次月经持续20余天未净。  •过去史：既往体健，未常规体检。无手术外伤史，无药物过敏史。  •生育史：1-­‐0-­‐0-­‐1  •查体：T：37.2℃，BP:  105/70  mmHg,  P:  90  bpm.  贫血貌明显。  •妇科检查：外阴：已婚式；阴道：少量暗红色血；宫颈：光滑；宫体：前位，孕2+月大小，无压痛；双侧：未及异常包块。    2.月经过多见于哪些疾病？如何鉴别？  经量过多主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。            3.子宫肌瘤需要和哪些疾病相鉴别？        1.为什么要测尿HCG？  与妊娠子宫先兆流产鉴别。  判断病人是否合并妊娠。——各种妊娠。    场景三：  门诊辅助检查          尿HCG（-­‐）        血Rt：HB  79g/L,WBC8.92*109/L,  N:82%,  PLT  234*109/L          彩阴超：子宫腔及后壁肌层占位，59*67*44mm，血供丰富，达浆膜层，肌瘤变性不除外。    2.什么是子宫肌瘤变性？有哪些变性？      3.还可以做哪项重要检查？  行腹腔镜探查协助诊断。并进行病理切片。    4.该患者目前考虑什么诊断，需要和哪些疾病相鉴别？  同上？子宫肌瘤。      场景四：  患者入院后完善相关检查，行腹腔镜手术：          术中探查：子宫增大，后壁稍凸起，浆膜面外观正常，双侧输卵管，卵巢外观正常。          行全子宫切除术，术后剖视标本：肿块位于子宫后壁近宫底处，切面鱼肉状，自内膜向肌层，边界不清，未达浆膜。          冰冻切片：子宫内膜低级别间质肉瘤。          加行双侧输卵管卵巢切除术。  1.什么是子宫肉瘤？      2.子宫肉瘤的常见分类？        3.子宫内膜间质肉瘤的分期，该患者分期？      子宫内膜低级别间质肉瘤ESS    (IB?  IC?)    4.该患者术后处理？——放/化/激素治疗      ——手术后治疗只可以减少转移的发生率，对存活率几无作用。  复发率高，预后差。                          1  绝经后阴道流血的发生概率？（只找到绝经后子宫出血-­‐  -­‐）    由于缺乏大规模的流行病学调查材料,目前尚难确定绝经后子宫出血的发生率。另外,部分绝经后子宫出血的患者因出血量少,持续时间短,不认为绝经后子宫出血是病理现象,而未就诊,因此临床上很难估计其发生率;有作者粗略地估计绝经后子宫出血的发生率为10%左右。  2  绝经后阴道流血常见原因有哪些？    60年代国内报告绝经后出血妇女中，生殖系统恶性肿瘤占76.2%，其中3/4为宫颈癌。随着医疗保健工作的广泛开展，80年代绝经后出血妇女中恶性肿瘤发生率已下降至10%～20%，其中多数为子宫内膜腺癌，宫颈癌及卵巢癌次之。其他良性病因还有老年性阴道炎、宫颈糜烂或息肉、子宫内膜息肉、良性的卵巢囊肿、子宫肌瘤等。值得提出的是，还有妇女因服用雌激素或外用雌激素后亦可引起绝经后出血。    场景五：        王爱芳，女性，58岁，已婚育。绝经5年，阴道流血2周而就诊于我院妇科门诊。    恶性肿瘤：占绝经后出血约为22.7%，包括子宫内膜癌、宫颈癌、具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤、子宫肉瘤以及子宫肌瘤。  生殖道炎症：随着绝经时间的延长，妇女体内性激素水平日趋低下，子宫内膜逐渐萎缩，阴道黏膜也呈现萎缩变化，子宫内膜及阴道黏膜的萎缩变化，由此引起局部抵抗力降低，而易受细菌衣原体等病原微生物侵袭，导致子宫内膜炎、子宫颈炎、外阴炎和（萎缩性）阴道炎发生。在炎症基础上，浅表的毛细血管易受损伤，少数可形成浅表溃疡，从而引起出血，大约有1/3的绝经后子宫出血是与生殖道炎症有关。  卵巢内分泌相关出血：包括功能性子宫出血（因为绝经后妇女体内促卵泡成熟激素偏高，刺激卵巢中的间质细胞分泌雌激素，对子宫内膜产生积累刺激作用，导致子宫内膜和子宫颈发生不同程度的增生，甚至形成息肉，但这种激素分泌不稳定，波动性大，故当激素分泌水平下降时，子宫内膜增生便会突然中断，而发生脱落出血，形成功能失调性子宫出血）、雌激素类药物运用等。  其他原因：包括子宫脱垂、生殖道外伤、子宫内膜腺体囊肿破裂等均可成为绝经后子宫出血的原因之一。  1.子宫内膜病变如何诊断？  主要可能病因：  1.内分泌功能：下丘脑-­‐垂体-­‐卵巢轴功能失调、多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、雌激素补充治疗  2.肿瘤：子宫内膜癌  3.炎症：子宫内膜炎、子宫内膜结核  4.其他增生性病变如息肉  并结合：  一、症状体征  1、年龄：  子宫内膜增生可发生在任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期或绝经后期均可发生。这种年龄特点对于诊断及治疗都有重要的参考意义。对于40岁患者诊断癌时要慎重，而对于老年重度增生患者要警惕癌变的可能。  2、症状：  月经失调是突出症状之一，常表现为阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段后出血不止。一般称之为无排卵功血。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外，不育亦为其主要症状。  二、检查  1、组织学检查  根据临床表现，结合组织学检查，可做出诊断。组织学诊断取材的方法有子宫内膜组织刮取活检、扩宫刮宫术及负压吸宫术。  2、其他辅助检查：  (1)X  线或CT  检查  垂体蝶鞍及眼底视野的检查，以便除外脑垂体瘤。  场景六：  •询问病史：患者既往月经不规则，周期延长，经期延长，经量尚正常。绝经5年，近2周来感阴道流血，色暗红，无血块，量中，无腹痛。  •过去史：既往体健，未常规体检。无手术外伤史，无药物过敏史。否认绝经后激素替代史。  •生育史：1-­‐0-­‐1-­‐1  •查体：T：37.2℃，BP:  150/85  mmHg,  P:  90  bpm.身高158cm，体重65kg。  妇科检查：外阴：已婚式；阴道：少量暗红色血来自宫腔；宫颈：光滑；宫体：前位，略大于绝经年龄；双侧：未扪及异常肿块及压痛  (2)血清激素测定及基础体温测定  可以了解有无排卵，即或体温为双相型也可根据体温上升的弧度以及上升后维持时间的长短了解黄体的功能是否健全。    2.子宫内膜癌有哪些高危因素？  1.初潮早与绝经迟初潮过早和绝经延迟使妇女行经年龄延长，将增加患子宫内膜癌的几率。  2.高血压：在调查中发现，高血压患者同时患子宫内膜癌的危险是正常人群的1.5倍。  3.糖尿病：患子宫内膜癌危险性比正常人高出2.8倍。内膜癌患者中3%～17%是糖尿病患者。  4.无排卵性疾病：无排卵性功血、多囊卵巢综合症  5.出于医疗或其它原因，长期使用雌激素也会导致子宫内膜癌发生，服用抗雌激素药物三苯氧胺也会增加其风险。此外，分泌雌激素的肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）也是高危因素。  6.子宫内膜癌多发生于未产或不孕症患者。未产妇比经产妇的子宫内膜癌发生率高3倍。  7.肥胖者体内脂肪过多增加了雌激素的储存，雌酮合成增加。  ACOG2015：Unopposed  Estrogen、Selective  Estrogen  Receptor  Modulators（5中抗雌激素药物三苯氧胺，他莫昔芬）、Age（年轻肥胖妇女或绝经后妇女）、Reproductive  Characteristics（1、6、、Smoking（I型下降II型上升）、Genetic  Predisposition  （中华妇产科学）II型子宫内膜癌发生于雌激素刺激无关。大约90%的II型子宫内膜癌存在p53基因突变；多发生于萎缩性子宫内膜背景下。    3.评估子宫内膜的方法有哪些？  侵入性；刮宫术（包括分段诊刮）、宫腔负压吸引、宫腔镜直视下活检；  非侵入性：B超、CT、MRI、PET  子宫内膜癌相关：  1.B超检查  B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌昀常规的检查，也是初步筛查的方法。  2.分段诊刮  是确诊子宫内膜癌昀常用、昀有价值的方法。不仅可以明确是否为癌，子宫内膜癌是否累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指导临床治疗。对于围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者，分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查，以便确诊或排除子宫内膜癌。  3.宫腔镜检查  宫腔镜下可直接观察宫腔及宫颈管有无癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等；直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较早期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近100%。宫腔镜检查和分段诊刮均有发生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症，宫腔镜检查尚有发生水中毒等风险。对于宫腔镜检查是否可导致子宫内膜癌播散尚有争议，目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。  4.细胞学检查  可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获取子宫内膜标本，诊断子宫内膜癌，但其阳性率低，不推荐常规应用。  5.磁共振成像（MRI）  MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，从而较准确估计肿瘤分期。CT对于软组织的分辨率略低于MRI，因此在具有条件的医院，应用MRI术前评估者较多。    1.  阴超对子宫内膜的评估价值？进行子宫内膜活检的指征？  B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有无回声不均或宫腔内赘生物，有无肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌昀常规的检查，也是初步筛查的方法。  场景七：  •阴超：子宫前位，41*45*38mm，内膜：9mm，宫腔内见一9*8*7mm大小实质样回声，左卵巢21*20*19mm，右卵巢未探及，B超提示：子宫内膜增厚，回声欠均，宫腔内实质样结构。  •MRI：子宫内膜增厚不均，宫腔底部见实质样结构，宫颈管未见异常。  P336的意思是B超确定宫腔内明显病变后内膜活检明确诊断。  2010年SOGC  无出血的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样（Ⅱ-­‐2E）  子宫内膜厚度超过4-­‐5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取