成人Still病

成人Still病薛兴翠定义•Still综合征(1924)，也叫儿童类风湿病、幼年型类风湿关节炎。为类风湿关节炎的一个特殊类型。•属于全身结缔组织和自身免疫功能异常的疾病。•成人发病即为成人Still病（Bywaters,1971)，约12%由儿童期发病迁延而来。•曾经用过的名称：1、变应性亚败血症；２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群；３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎；４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。病因•病因不明。•一般认为与感染性变态反应有关，如病毒感染或其他病原体感染导致免疫异常反应而发生本病；•肺炎支原体感染可导致成人Still病（Ｐerez,2001）；•乳腺植入硅胶也可导致该病（Cretel2001)临床特征•类似于感染性疾病•无特定的感染因子•无集体发病报导•无家族性发病报导临床特征•好发于女性，男：女=1：2；•50%以上患者为16~35y，但此年龄段患者以男性为主；•＞46y者极少，但此年龄段患者以女性为主；•无种族差异报导。临床特征•三大主要症状１、驰张热２、关节痛３、类风湿性皮疹发热•见于所有患者；•呈驰张热，傍晚至夜间体温急剧上升，短时间内退热；最高体温大多超过３９℃。可以呈现一天双峰型的发热。•长期发热，但全身情况良好。关节受累•见于所有病人；•1/3患者仅有关节受累；•诊断时1/3患者已有关节的放射学异常；•持续性关节炎病人出现手关节等的强直性变化是其特征；关节受累•表现：局部肿胀、发热、功能障碍；•数目：1~5个，一般≥3个，少数＞5个；•部位：手和膝关节最常见，其次为肘、手指、踝关节等。皮肤受累•见于97%患者；•典型皮疹为类风湿皮疹：1.鲜红色至桃红色斑疹或斑丘斑，D2~5mm，不隆起或微隆起，压之褪色；2.形态不一，一般无瘙痒感；3.位于躯干或四肢近端；4.发热时出现，热退后消退；•少数病人出现同形反应和皮肤划痕症；•一般不出现皮下结节。其他症状•咽痛：见于50%以上患者，常较早出现；•淋巴结病：最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上；•肝脾肿大：见于约50%患者；•较少见症状：脱发、干燥性结膜炎、虹膜炎、DIC、肠淀粉样变性、神经系统病变、血尿、蛋白尿实验室检查•ESR：27~166mm/h，平均104±34mm/h，见于所有患者；•WBC：≥106/L，核左移，见于大多数患者；•HGB：半数以上≤100g/L，为中重度贫血；正细胞正色素实验室检查•低蛋白血症：近半数患者平均31±5g/L•免疫球蛋白高，多数为IgG；•90%以上患者抗核抗体和RF阴性；•80%以上患者血清铁蛋白高，常≥5倍，尤以急性期显著。组织病理学检查•非特异性反应，诊断价值不大。１、真皮出现轻、中度的血管周围多核白细胞或单核细胞浸润；２、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性增生。３、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。发热伴随症状的分析关节症状皮疹咽痛淋巴结、肝脾肿大对一般临床检查的评价急性白血病恶性淋巴瘤血沉增快白细胞增多肝功能异常细菌、病毒血清学检查败血症传染性单核细胞增多症血清免疫学检查结缔组织病系统性红斑狼疮类风湿关节炎风湿热结节性多动脉炎类风湿因子阴性结核抗体阴性血清铁蛋白上升成人Still病Calabro标准•无其他原因的高峰热（≥39℃），每日1-2个高峰。•关节炎或关节痛或肌痛。•ANA和RF阴性（标准方法）。•至少具备以下2项：JRA皮疹，全身性淋巴结病，脾肿大，肝肿大，一种心肺表现（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎），中性粒细胞增加（WBC＞15×109/L）•排除其他原因的高热，皮疹，关节炎或关节痛。•确诊：满足以上五项可确诊，否则只是试验性诊断。该标准敏感性90%，特异性100%。Reginato标准•主要标准：1.持续性或间断性发热。2.一过性橙红色皮疹或斑丘疹。3.多或少关节炎。4.白细胞和中性粒细胞增加。•次要标准：1.浆膜炎2.咽痛3.肝功能异常4.淋巴结肿大。5.脾肿大。6.其他器官受累。确诊：四项主要标准都具备。疑诊：包括1和3在内的3项主要标准，加1项以上次要标准。该标准敏感性50%，特异性93.4%。Medsger标准•发热≥39℃。•关节炎和（或）关节痛。•RF＜1：80，ANA＜1：100。•符合下列二项以上•WBC≥15×109/L。•JRA皮疹。•浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。•网状内皮系统受累（肝、脾、全身淋巴结）。•确诊；符合以上四项。该标准敏感性90%，特异性83.6%。山口雅也标准•主要标准：1.发热（＞39℃，＞1周）。2.关节痛（＞2周）。3.典型皮疹（风湿样疹）4.白细胞增多（＞10×109/L，中性粒细胞＞80%）。•次要标准：1.咽痛2.淋巴结肿大3.肝功能异常4.类风湿因子和抗核抗体阴性排除疾病：感染性疾病（特别是败血症，传染性单核细胞增多症）。恶性肿瘤（特别是恶性淋巴瘤）。风湿类疾病（特别是结节性多动脉炎、类风湿性关节炎）。确诊：主要标准2项以上加次要标准满足5项以上，并排除其他疾病。该标准敏感性96.1%，特异性92.1%）。Bruno标准[Medicine2002;81(3):194]•主要标准：峰热（≥39℃），关节痛，一过性红斑，咽炎，多核白细胞比例≥80%，糖化铁蛋白≤20%。•次要标准：斑丘疹，白细胞计数≥10×109/L。•4条以上主要标准，或者3条主要标准加上2条次要标准即可诊断。误诊原因分析•缺乏对该疾病的足够认识；•该疾病的诊断属于排除性诊断，需要排除感染性、血液系统及恶性肿瘤等疾病才能考虑该疾病的诊断，因种种原因，辅助检查不能在短时间内完成，使得医生满足于常见病的诊断。•治疗过程中，常因为不规则的长期使用糖皮质激素，造成继发感染，出现血培养阳性或感染性骨髓象，使得医患双方对错误的诊断坚信不移。误诊原因分析•诊断该疾病目前使用较多的三种标准，即“刘氏标准”、“Ｃalabro标准”和“日本标准”，不同的诊断标准诊断率有着差异，同时该病在晚期可符合“系统性红斑狼疮”、“类风湿性关节炎”的全部诊断标准及“风湿热”的部分诊断标准，使得临床医生在诊断该疾病时出现动摇。合并症•主要并发症：１、播散性血管内凝血（ＤＩＣ）；２、噬血细胞综合征（ＶＡＨＳ），可导致全血细胞减少，铁蛋白增加，多脏器损害。以病毒感染多见，如流感病毒，ＥＢ病毒，巨细胞病毒）机制为巨噬细胞激活，使得吞噬功能亢进，发生ＶＡＨＳ。３、肝肾淀粉样变。合并症４、间质性肺炎５、与妊娠的关系，一般认为妊娠不会对该疾病造成危险。治疗目标•抑制全身的炎症反应；•减轻受累脏器病变；•防止复发及保持关节功能。治疗药物•NSAID；•皮质类固醇激素；•抗风湿病制剂。•另：物理治疗、外科治疗关节病变具体治疗措施1、关节症状轻微，无脏器病变者：单独予大剂量Aspring(3~6g/d)或NSAID；如Aspring耐受性低，可改用消炎痛等；2、全身症状明显，并有关节炎，但无脏器病变者：予NSAID或加中等剂量皮质类固醇激素；3、全身症状重，有脏器病变者：予中至大剂量皮质类固醇激素；具体治疗措施4、持续性、进行性关节炎者：加抗风湿病制剂及物理治疗，必要时关节手术5、对激素耐受或复发后予中等剂量以下激素而不能减量者：加免疫抑制剂如甲氨喋呤，ＭＴＸ；金硫基丁二酸纳；环胞菌素Ａ；环磷酰胺等；大剂量免疫秋蛋白；干扰素等）。中医药治疗•在中医药治疗的基础上，加中药如香菇饮、玉女煎、青蒿鳖甲汤可使得激素顺利减量（毛建平，１９９８）。