脑脊液检查篇

第四章脑脊液检查一、概述脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是一种分布于脑室系统和蛛网膜下腔内的比重为1.005的无色透明细胞外液，95％的脑脊液在侧脑室形成（部分为主动分泌），成人脑脊液总量为110~200ml（平均130ml），平均日产量约520ml。脑脊液主要是由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液，与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高。在血、脑脊液和脑之间分别存在血-脑脊液屏障和脑脊液-脑屏障，统称为血-脑屏障（blood-brainbarrier，BBB）。脑脊液循环（人体第三循环）通路为：从大脑半球深处的两侧脑室经室间孔（Monro氏孔）进入相邻间脑的第三脑室，向后经中脑导水管（Sylvius氏管）通向桥延脑背方的第四脑室，最后经四脑室外侧孔（Luschka氏孔）和正中孔（Magendie氏孔）流至各脑池和脊髓蛛网膜下腔。脑脊液的回吸收主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒（Parchioni颗粒，约占80%）和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现，也存在经室管膜、脑和脊髓软膜以及沿脑和脊神经鞘进入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径。脑脊液的作用有：缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响；调节颅内压力和平衡脑血流量，在容积固定的骨性颅腔中，各占一定比例的脑组织、血液和脑脊液在一定范围内可相互调节平衡；充当清除中枢神经系统某些新陈代谢产物与毒素的媒介；营养脑神经。近年来，随着基础与临床医学在生化学、细胞学和免疫学等方面的迅速发展，脑脊液检查在临床针对神经系统疾病，尤其是对中枢神经系统疾病的诊断、鉴别诊断和预后判断等有着极其重要的意义。二、穿刺方法（一）腰椎穿刺术临床上采集脑脊液最常用、最安全的方法为侧卧位腰椎穿刺术，手术程序为：摆体位，选穿刺点，消毒操作进针，取脑脊液送检，术后医嘱与观察护理。患者一般左侧卧位，低头弯腰屈髋抱膝，术者取其双侧髂嵴上缘连线与脊柱中线交点即第3~4腰椎间隙为穿刺点，常规消毒带手套铺孔巾，1~2%普鲁卡因（皮试）或0.25~0.5%利多卡因约2ml在穿刺点做皮内、皮下及韧带浸润麻醉。取相应型号穿刺针刺入皮下（成人为9#，小儿为7#，针尖切面口朝上），使针身垂直脊背平面并略向患者头端方向缓缓进针，当针穿过黄韧带及硬脊膜时有落空感，再进少许，逆时针轻轻转动针身90°使针尖切口朝向患者头部方向，拔出针芯，可见脑脊液滴出。如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。伸展躯体并嘱患者尽量放松，接测压表测量初压（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80~180mmH2O（0.785~1.766kPa），按需要分试管接脑脊液约10ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），再测终压后插入针芯拔针，消毒方纱敷盖穿刺眼并稍加压迫后胶布固定，嘱去枕平卧至少6小时（俯卧位更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，腰穿后测血压及常规护理。临床上腰椎穿刺失败的常见原因与解决办法：摆体位不当，如治疗床垫太软太厚，会造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织，解决办法可在治疗床单下放块心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度，以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；进针的深度也应掌握。有时会在正规穿刺操作情况下无法成功，此时应特别注意询问患者有无经历腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查。另外，临床上还有小脑延髓池穿刺术和颈椎侧方穿刺术，前者技术要求较高，也有一定危险性；后者是一种安全、简便、易于掌握的检查技术，可代替小脑延髓池穿刺下行脊髓造影，或在患者有腰椎区域的外伤与手术史而不适于腰椎穿刺时采用。操作方法：病人侧卧，双耳壳用胶布贴在颧部皮肤上以利操作，剃去乳突周边毛发。头部保持正位，颈伸直，双外耳孔的假想联线必须与检查床垂直，可在X线机导视下进行。常规消毒，局麻下选用腰椎穿刺针，在乳突尖下1cm再向后1cm处（相当于第l～2颈椎之间，此处无椎骨重叠，椎间隙较宽）进针。进针时应与床面和颈部垂直（若在X线机导视下应只见到针尾点，不能出现针身影），缓慢推进，深度约4.5cm时可有阻力突然消失的感觉，余同腰穿一样，拔针后不需特别加压，术后加强护理，患者至少去枕平卧4～6小时。注意：若为脊髓造影的颈椎侧方穿刺检查，术后患者应取坐位3~4小时，可适当行走活动。（二）腰椎穿刺指征1．适应症1）中枢神经系统感染性疾病，做脑脊液常规、生化、细胞学及细菌学检查以明确诊断和鉴别诊断。2）脑血管疾病，鉴别出血性抑或缺血性。3）脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。4）格林—巴利综合征，脑部手术后及某些颅内肿瘤、变性疾病等取脑脊液检查。5）脊髓病变取脑脊液检查，疑有椎管阻塞做动力学试验。6）特殊造影检查。7）椎管内用药及减压引流等治疗。2．禁忌症（相对）1）眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅窝占位病变者。2）穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏或有结核感染者。3）生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者。4）有颅底骨折脑脊液漏者。5）高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验。（三）腰椎穿刺注意事项1．是否腰穿？应通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。如有颅压高，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：1）穿刺前半小时内先脱水。2）穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。3）测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。4）取测压接管内的脑脊液送检。5）操作要快速，并严密观察病人的情况。6）术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化。2．腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成：1）易被污染而影响结果的准确性。2）细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查。3）糖因细胞、微生物等耗解而降低。4）致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡。三、脑脊液动力学检查（Stookey压腹试验和Queckenstedt压颈试验）具体方法为：患者左侧卧位，颈部用血压计袖带气囊缠好并接连血压计，按正规操作方法腰穿，成功后不放脑脊液，立即接上测压管（或测压表）。让病人轻轻伸直头与下肢，全身尤其是腹部放松，测压管中脑脊液上升到一定程度即保持稳态，可见液平面随呼吸与脉搏有轻微波动，此时的读数为初压，正常成人为80~180mmH2O（0.785~1.766kPa），儿童为40~100mmH2O（0.393~1.019kPa）。助手用手压病人腹部增加腹压，持续20秒后放松，期间每隔5秒记录脑脊液上升及下降的压力数值，直到恢复初压并稳定30秒为止。然后使血压计袖带气囊充气加压并保持至20mmHg，持续10秒后放气，依前法从加压起每隔5秒记录脑脊液上升及下降压力值，到稳定30秒不变为止。再依次加压至40mmHg和60mmHg，保持10秒后放气，依前法每隔5秒记录各次脑脊液上升及下降压力值，到稳定30秒不变为止。加压至60mmHg时，一般脑脊液压力可达400mmH2O，患者可产生较明显不适感，故压颈试验压力不能高于80mmHg，以免动脉血流受阻造成脑缺血。试验结束放出所需要检查的脑脊液后再记录终末压力。用小方格纸绘制完整的压力曲线图，重点比较压力曲线上升与下降的时间及其下降的坡度变化。若疑有颈椎病变时（如颈椎间盘突出或颈椎关节病变等），还应小心加做头前屈和后仰位时的压颈试验。注意：在做以上Queckenstedt压颈试验时，应时刻留意患者的神态、脸色、呼吸等情况，尤其是当加压至60mmHg时，应经常询问患者的感受，如有特别不适，应立即停止试验。脑脊液动力学检查有以下几种情况：1．增加腹压时脑脊液压力均匀上升，解除腹压后能迅速回到初压；颈部加压到20mmHg及40mmHg时，脑脊液压力可迅速上升至200mmH2O以上，除去颈部压力后又能迅速降回初压；放脑脊液后其压力大致不变或略低。表明椎管通畅无阻塞。2．增加腹压时脑脊液压上升，除去腹压后可回到初压；颈部加压至20mmHg及40mmHg时，脑脊液压上升较慢，压力值较低，去除颈部压力后压力下降较慢，常常不能回到初压水平；放脑脊液后压力下降较快，且终压低于初压。表明椎管有部分阻塞。3．增加腹压时可见脑脊液压上升，去除腹压后下降；颈部加压至60mmHg后脑脊液压力亦无明显变化；放脑脊液后终压显著下降。表明椎管有完全阻塞的可能。4．若压一侧颈静脉脑脊液压上升，而压另一侧颈静脉脑脊液压不上升，提示不上升侧有可能存在颅内静脉窦闭塞（如乙状窦静脉血栓形成），此检查称为Tobey-Ayer氏试验。5．如果脑脊液初压正常，当放出5ml脑脊液后，压力下降大于50mmH2O时，也应考虑有阻塞的可能。6．放出一些脑脊液后，压力下降很少，很快压力又恢复到初压水平，提示有交通性脑积水或颅内压增高可能。7．阿亚拉（Ayala）指数可用于说明脑脊液量与压力间的变化关系，计算公式为脑脊液终压×放液量Ayala指数=——————————脑脊液初压Ayala指数正常值为5.5~6.5，指数值小于5，表明蛛网膜下腔容积变小，提示有椎管梗阻或颅内占位的可能；指数值大于7，表明蛛网膜下腔容积扩大，提示有交通性脑积水、脑萎缩和浆液性脑膜炎的可能。8．侧卧位脑脊液压力检查高于200mmH2O以上时应视为颅内压增高，任何使脑组织体积增大或脑脊液分泌量增加吸收减少的病变均可造成颅内压增高。但应注意，如患者精神高度紧张、躁动、颈屈曲过度、腹肌紧张、咳嗽等均可造成脑脊液压力增高的假象，此时应使患者安静，身体放松，头稍伸直后再测压。颅内占位病变，尤以后颅窝肿瘤占位可明显增高颅内压，其次颅内炎症、水肿、出血、颅脑外伤、心力衰竭、败血症、中毒、癫痫持续状态等都可出现颅内压增高现象。9．侧卧位脑脊液压力检查低于60mmH2O者称颅内压降低。脑脊液循环受阻或分泌量减少可造成颅内压降低。检查时穿刺针位置不当或针有堵塞，脱水剂使用不当造成严重脱水或休克状态，脊髓肿瘤、椎间盘病变压迫、粘连性脊髓蛛网膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，颅脑外伤致脑脊液漏等等均可出现低颅压现象。应注意，脑脊液压颈动力学试验是检查椎管内有无阻塞的一种粗略的方法，临床上若疑有椎管梗阻，尤其是腰椎穿刺点附近或以下有病变时应进一步行椎管造影或MRI等检查。四、脑脊液实验室检查（一）外观性状学检查正常脑脊液为无色透明水样液体，除人为穿刺外伤引起的血性脑脊液外，脑脊液出观任何颜色或透明度异常均应视为病理性，但新生儿脑脊液黄色可为生理性。1．红色主要与穿刺损伤性出血鉴别，如为蛛网膜下腔出血，三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，因含铁质上液潜血联苯胺试验（+），镜下多见皱缩红细胞。如为损伤性出血，三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，因无铁质上液潜血联苯胺试验（-），镜下红细胞形态完整，但同样可见部分皱缩红细胞，因为脑脊液盐基浓度为163毫当量／升，略大于血浆盐基浓度（155毫当量／升），当血液与脑脊液混和后，红细胞在高渗溶液中会很快出现皱缩现象。2．黄色1）脑或蛛网膜下腔出血5～6小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周消失。2）由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和郁滞性黄变症，与出血性黄变症不同点在于蛋白量极高，当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固，称为Froin氏现象。3）严重黄疸（血清胆红素150mg/L）或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、脂色素等由于血脑屏障的病理性改变（如脑膜炎）弥散入脑脊液的影响。3．褐色或黑色主要见于中枢神经系统脑膜黑色素瘤的侵犯。4．混浊脑脊液中蛋白及白细胞含量很高（每立方毫米在500以上），或有大量细菌如脑膜炎双球菌存在时可以呈现乳白色混浊。绿色混浊主要见于绿脓杆菌性或急性肺炎双球菌性化脓性脑膜炎。病理性脑脊液