护理查房――肺结核

L/O/G/O个案护理查房一病区毛雪娟、了解患者的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，为患者解决实际问题，满足其需要。2、针对护理问题及时处理，以提示在以后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士自身的素质。一、1、肺结核——定义肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。、肺结核——分类•原发型肺结核•血型播散型肺结核•继发型肺结核•结核性胸膜炎•其他肺外结核•菌阴肺结核、肺结核——临床表现全身症状:发热，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退，盗汗和体重减轻等全身中毒症状，育龄女性可有月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（最常见）、咯血、胸痛、呼吸困难。并发症:自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。、肺结核——实验室检查痰结核分歧杆菌检查：是确诊肺结核的主要依据影像学检查：可判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等结核菌素实验（PPD）：通常在前臂屈侧中部皮内注射0.1ml,48-72h后测量皮肤硬结直径。直径≤4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，≥20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。、肺结核——抗涝药•药名不良反应注意事项异烟肼（HINH）周围神经炎，偶有肝损避免与抗酸药同服，注意消化道反应，肢体远端感觉及精神状态利福平（RRFP）肝损，变态反应体液及分泌物会呈橘黄色，监测肝脏毒性及变态反应链霉素（SSM）听力障碍、眩晕、肾功能损害进行听力检查、了解尿常规及肾功能的变化吡嗪酰胺（ZPZA）胃肠道不适、肝损、痛风、关节痛警惕肝脏毒性，监测肝功能、定期监测ALT乙胺丁醇（EEMB）视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力对氨基水杨酸钠（PPAS）胃肠道反应、变态反应、肝损害监测不良反应的症状、体征。定期复查肝功能呼吸衰竭——定义•呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。、呼吸衰竭——分类•一、按血气分析结果分为Ⅰ型和Ⅱ型1、Ⅰ型呼吸衰竭缺O2而无CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。见于换气功能障碍，如通气/血流比例失调，弥散功能损害、肺动—静脉样分流（ARDS）。•2、Ⅱ型呼吸衰竭缺O2伴CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。由肺泡通气不足所致，有时可伴有换气功能损害（如慢性阻塞性肺疾病）。、呼吸衰竭——分类•二、按病程又可分为急性和慢性。•1、急性呼衰是指呼吸功能原来正常，由于的各种突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因机体不能很快代偿，如不及时抢救，会危及患者生命。•2、慢性呼衰多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。血气分析•pH：正常值为7.35～7.45，平均为7.4。•动脉血氧分压(PO2)：正常值80-100mmHg•动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值35～45mmHg•动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%～98%。•剩余碱（BE）±3mmol/L——定义•COPD•又称慢性阻塞性肺疾病，是一种以不完全可逆性气流受限为特征,呈进行性发展的肺部疾病,与慢性支气管炎及肺气肿密切相关,主要症状是慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等。肺心病——定义•慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。二、汇报病史•42+床,夏桂兰，女，77岁，农民，住院号：87547，因“咳嗽、咳痰、气喘一周”于08-1917:01步行入院。•入院诊断：•1、继发性肺结核，两上肺，涂（未），初治；•2、COPD合并感染；•3、肺心病。•神志清，精神差，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，轻度气喘，活动后加剧，口唇轻度紫绀，双下肢轻度水肿，测T36.5℃、P120次/分、R24次/分、BP120/90mmHg、体重40kg。•主诉:间断咳嗽伴中等量黄脓痰，不易咳出，食欲差，生活部分自理，存在焦虑心理。患者跌倒风险评估得分为4分，压疮风险评估得分为24分。有吸烟史40年，每天20支以上，有COPD肺心病病史8年，无药物过敏史。家庭支持和社会支持系统良好。活动后出现气喘明显，口唇、甲床明显紫绀，主诉心慌、胸闷，测P90次/分，R32次/分，BP101/65mmHg,SaO290%,取半卧位，氧气2L/min吸入，Ⅰ级护理，普食，病重。血气分析结果示:BE13，[HCO3]38.4，PaCO267.7mmHg,pH7.36,PaO255mmHg,TCO240•为Ⅱ型呼衰。二、汇报病史•辅助检查：胸部CT示：两上肺见斑片状密度增高影。痰结核菌涂片检查未见抗酸杆菌血人结核杆菌IgG抗体阳性血常规:中性粒细胞比率74.2%电解质:血钾3.23mmol/L，血氯91.1mmol/L。血气分析：BE13mmol/L，[HCO3]38.4mmol/L，PaCO267.7mmHg，pH7.36,PaO255mmHg,TCO240vol%心电图示：窦性心动过速二、汇报病史•治疗予异烟肼、阿米卡星、左氧氟沙星、头孢西丁、氨茶碱、氨溴索、脂溶维生素、丹参川芎嗪等抗结核、抗感染、止喘、祛痰、支持等治疗。三、护理问题与措施•(一)、气体交换受损：与气道病变，通气不足有关•目标：患者一周内能进行有效呼吸，气喘症状减轻•措施：•1.病情观察：观察患者生命体征、意识状态，有无头痛及烦躁不安等肺性脑病的表现，观察呼吸频率、体温情况，有无呼吸困难、紫绀、胸闷等。•2.取半卧位，指导绝对卧床休息，减轻呼吸困难症状。•3.给予持续低流量吸氧，氧流量为2L／min每天吸氧15h以上，向病人说明氧疗的重要性、注意事项，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度。•4.保持室内适宜温度，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜。每周进行空气消毒一次。三、护理诊断与措施•5.遵医嘱按时使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及有无药物副作用发生。控制输液量在1000ml内，用输液泵控制输液速度，滴速不超过30d/min,避免输液过多过快加重心肺负担。•6.在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日1-2次，每次5一l0分钟。•评价：08-26，患者气喘减轻，自觉呼吸困难症状明显改善。三、护理诊断与措施•（二）清理呼吸道无效：与气道湿度降低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关。•目标：患者三日内能有效排痰。•措施：•1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助翻身拍背。•2.指导患者少量多次饮水，湿化气道，稀释痰液。•3.密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。•4.遵医嘱使用化痰、抗感染药物，每日雾化吸入2次，观察药物的疗效及不良反应。•5.床旁备好吸引器等抢救设施。•评价：08-23，患者能有效咳出痰液，痰液稀薄且量减少。三、护理诊断与措施•（三）活动无耐力：与心肺功能减退有关•目标：患者活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动。•措施：•1.绝对卧床休息，协助洗漱、用餐、床上大小便等。•2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。•3.指导家属参与护理。•4.根据病情指导患者循序渐进的活动，以不出现呼吸困难、心慌为度。•5.加床档，做好安全防护。评价：08-25，患者下床如厕等轻微活动未引起气喘加重,患者跌倒评估得分2分三、护理诊断与措施•（四）营养失调：低于机体需要量与结核病所致高消耗状态、摄入减少等有关。•目标：患者一周内进食量增加，满足机体需要。•措施：•1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化、富含钾盐的食物。避免食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物。•2.创造良好的进餐环境，进餐前后做好口腔护理，增进食欲，进食时取半卧位。•3.动态观察血生化情况，并根据检查结果补充营养。•4.保持大便通畅，指导患者勿用力排便，必要时使用缓泻剂。•评价：患者饮食量明显增加，复查电解质正常，大便每日1次。三、护理诊断与措施•（五）焦虑：与日常活动时供氧不足、担心预后等有关。•目标：患者一周内焦虑心理缓解。•措施：•1.鼓励患者表达自己的感受，承认患者的感受，对患者表示理解。•2.讲解疾病相关知识，加强与患者及家属的沟通，对患者所提出的问题给予明确、有效、积极的信息，减轻焦虑，树立战胜疾病的信心。•3.建立良好、互信的护患关系，促进病人与家属之间的相互支持与帮助。•评价：患者情绪稳定，焦虑心理缓解。三、护理诊断与措施•（六）有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不良有关•目标：患者住院期间无压疮发生，全身皮肤完好。•措施：•1.保持床单元清洁、干燥、平整。•2.选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。•3.予气垫床使用，适当抬高双下肢，按时翻身，注意观察受压部位皮肤及双下肢水肿消退情况。•4.鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量食物。•评价：08-24患者压疮评估得分为28分，全身皮肤完好，无压疮发生。三、护理诊断与措施•（七）知识缺乏•目标：患者了解疾病相关知识。•措施