麻醉科疑难病例

病人，女性，33岁，70kg.41周妊娠临产，引产程延长并胎儿宫内窘迫拟行剖宫产。产妇既往无循环、呼吸系统疾病，妊娠期无高血压病等合并症。入手术室时血压109/70mmHg，脉搏88次/分，硬脊膜外隙穿刺置管顺利，麻醉平面T8-L5，手术至清除胎盘过程中出血较多，血压下降到89/60mmHg，心率升至108次/分。10分钟后子宫收缩乏力，宫体内注入催产素20单位，同时自输液管滴入催产素20单位，3分钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难，继而烦躁不安，颤抖，口唇发绀。测麻醉平面在T8水平，血压60/40mmHg，心率128次/分。5分钟后病人极度呼吸困难，收缩压下降至26mmHg，立即快速输入右旋糖酐500ml，输血300ml，20分钟后血压上升到术前水平，呼吸循环功能稳定，此后病人恢复顺利无后遗症发生。讨论与分析1.缩宫素是产科的常规用药，如用量和用法不规范，常引起全身性作用。2.子宫的收缩取决于子宫肌肉的功能状态、子宫血流供应和血液回收，以及循环中催产素的浓度。产妇的许多病理问题可以影响子宫血流，麻醉减轻或消除子宫收缩痛，有课反馈性降低内源性催产素的分泌量，因此适当应用外源性催产素是适宜、合理的。但是催产素和麦角新碱都属于神经垂体激素类物质，对心血管系统有一定影响。小剂量应用，病人可表现为一过性的心悸和呼吸加快，大量使用则可以引起不良后果，甚至出现意外。3.静脉注射催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，尤其肺小血管的强烈收缩，可导致肺通气/血流比例失调。反复大剂量使用则会引起病人呼吸困难，胸闷，咳嗽及低血压等。4.麦角新碱与催产素相似，过量使用也会引起严重不良反应，外周血管收缩更为显著，导致血压迅速升高，对合并妊高症者极为不利。防范与处理缩宫药的使用剂量应规范，严禁随意大剂量反复使用催产素。催产素所致低血压、胸闷、呼吸困难等不良反应，易于羊水栓塞的表现相混淆，导致判断和处理错误。对于子宫收缩不良应分析其原因针对性进行综合处理，如果是母体低血压导致子宫血流减少，应用麻黄碱等药物升高血压增加子宫血流量。如果是内源性催产素不足，可以先子宫肌内注射催产素10单位，然后用1%催产素持续静脉滴入，维持有效的体内催产素浓度。如果病人有妊高症，应严禁使用麦角新碱。病人女性，42岁，58KG。临床诊断子宫肌瘤，拟在蛛网膜下隙神经阻滞麻醉下行全子宫切除术。病人全身情况较好，各项化验检查及心电图大致正常。病人入手术室后采取右侧卧位，麻醉医师选择L2-3椎间隙穿刺，当进针达到一定深度时，病人左下肢由弯曲状突发性伸直，并有疼痛感，此时观察有脑脊液回流，即经穿刺针注入重比重局麻药（配方为0.75%布比卡因2ml,50%葡萄糖液0.7ml,3%麻黄碱0.3ml）共3ml，注药期间病人突然喊叫左下肢严重疼痛，且难以忍受，但1分钟后疼痛消失，术中麻醉效果完善。术后第二天病人双下肢疼痛严重，且伴左下肢肌力明显减退。经影像学（MRI）检查提示：L2-3椎管内有异常信号，但不能明确诊断。后经脱水、消肿、消炎、营养神经、理疗等方法治疗1年，效果虽有改善，但病人左下肢肌肉明显萎缩，其大腿内侧仍持续轻度疼痛，并行走呈跛行。讨论与分析1.由于蛛网膜下隙穿刺针较细（针内针），针头刺入蛛网膜下隙，其脑脊液经穿刺针回流较为缓慢，操作者误认为尚未进入蛛网膜下隙，故继续进针，当针尖刺入过深，可伤及马尾神经或脊神经后跟，因此病人即刻出现刺激性发射（左腿突发性伸直）。2.穿刺针刺伤马尾神经或脊神经跟，神经组织表层（保护膜）破损，局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，除与神经长轴以及神经膜上的受体部位接触外，也经神经表层破损处渗透其深部，从而造成某一马尾神经或脊神经后跟的局麻药中毒，最终导致左下肢感觉（疼痛）与运动（跛行、肌肉萎缩）障碍。防范与处理1.椎管内穿刺须逐层体会沿途组织感觉，并结合病人体重、体胖程度，估计穿刺针尖所处的深度，切忌不应盲目追求穿刺深度。2.当穿刺针到达一定深度时，应稍暂停，以等待脑脊液的回流（因为有时脑脊液回流较慢），防止或避免失误而刺入过深，以致引起脊神经损伤。3.在穿刺操作期间，若病人突发性出现神经发射性症状，就应密切观察异常症状是否加重，必要时可采取大剂量糖皮质激素冲击疗法。病人，女性，63岁。诊断：急性腹膜炎，拟在气管插管静吸复合全麻下行剖腹探查术。麻醉经过平顺，术中探查见膀胱肿瘤侵犯子宫及盆腔壁，分离肿瘤组织时致使盆腔壁血管丛受损出血，术中共失血约4000ml，而术中输液3000ml，手术医生在压迫止血完成后，病人出现频发室性早搏，静脉注射利多卡因60mg后短暂好转，但随后又再发，此时麻醉医师触摸病人头部感觉温度较低，急测鼻咽温32.2度，随即采取保温措施，以及腹腔以热盐水冲洗，并以热盐水垫压迫止血，输液、输血通路给予加温。经上述处理后，病人体温渐回升，30分钟后鼻咽温度升至33.8度，心律失常逐渐改善且稳定，1小时后病人体温达36.2度，术毕送ICU继续监护治疗。讨论与分析病人术中体温过低可能与以下因素有关：1.有关资料表明输注1单元库血或1000ml室温的液体，病人体温平均降低0.25度，全麻期间全身血管扩张，热量散失较快。2.吸入麻醉药可抑制海马温度中枢，使其对体温反应降低。3.肌肉松弛药可阻断骨骼肌收缩性产热。4.室内环境温度较低与呼吸道热量丧失，以及体表暴露的面积过大，均可引起体温下降。5.急症病人，特别是创伤休克病人，围术期体温的变化与心排量有一定的相关性。6.该病人术中大量失血，在快速输血补液过程中未来得及加温等。上述综合性因素导致体温过度下降，机体处于低温时其窦房结起搏受到抑制，易发生室性心律失常，严重者甚至心室颤动。防范与处理1.全麻手术病人，尤其是长时间胸、腹腔手术或术中失血较多者，均应常规进行体温监测，并常规采取相关保温措施。2.针对以上引起体温下降的因素逐一采取措施，以维持病人的体温在允许范围内，以防意外情况的发生。病人男性，33岁，61KG，因急性阑尾炎拟在硬脊膜外系神经阻滞下行阑尾切除术。入手术室后选择L1-2椎间隙为穿刺点，经穿刺后利用注入空气作为判断穿刺针是否进入硬脊膜外隙，但该病人在注入空气3ml后段时间内（约1分钟）口述剧烈头痛，其他无特殊情况，经注射器回抽无血液及脑脊液，向头侧置入导管3cm，经试验量与诱导量局麻药后血液动力学平稳，手术顺利，但头痛不止。手术结束给予影像学检查：诊断颅内积气，后经对症治疗、处理，效果不佳。讨论与分析该病人经硬脊膜外隙注入3ml空气后出现严重头痛，并通过影像学诊断为：颅内积气。经推测可能有两种因素：1.气体通过蛛网膜下隙的脑脊液而进入颅内。2.气体经破损的椎管内静脉丛进入颅内。1.气体经脑脊液入路病人侧卧体位实施硬脊膜外隙穿刺，若行注入空气实验，由于硬脊膜外隙狭窄，气体难以被吸收，加之气体一般易向上测扩散，即左侧卧位流向右侧椎间孔，右侧卧位流向左侧椎间孔，再2通过包绕脊神经根处的硬脊膜间隙而进入蛛网膜下隙。由于人体肩部较宽，腰部较细，侧卧位椎管从腰部到颈部有一定的倾斜，即头端较高，腰端较低，进入脑脊液中的气泡容易向高处流动，因此，最终进入颅内。2.气体经静脉丛入路若在硬脊膜外隙穿刺时损伤椎管内静脉丛，注入硬脊膜外隙的气体经血管破损处而进入静脉内，由于椎管内静脉与颅内静脉均无静脉瓣，气体则由椎管内静脉逆向进入颅内。分析认为，气体通过蛛网膜下隙的脑脊液进入颅内的可能性较大。防范与处理空气注入阻力消失法是临床上较为普遍的确认穿刺针是否进入硬脊膜外隙的方法之一，总结分析与逻辑推理该法弊多利少：1,空气进入组织不易吸收，容易造成气栓。2.硬脊膜外隙注入空气可引起局麻药与脊神经干隔离而出现阻滞不全现象。3.若不慎或失误将气体注入蛛网膜下隙，可出现颅内积气而引发剧烈疼痛等。注入生理盐水阻力消失法较空气注入阻力消失法理想，应作为常规。但需注意穿刺针尾端如有液体滴出，容易与脑脊液外溢相混淆，两者应加以鉴别。病人女性，72岁，60KG。ASAIII级，术前诊断为结石性胆囊炎，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前检查：X线示右肺纹理增粗模糊，既往有高血压病史数年。术前访视自诉偶有干咳，听诊心肺正常。未用术前药。入室后开放静脉输液，测血压200/90mmHg、心率120次/分、Spo2为95%、呼吸18次/分，采用静脉全麻诱导，给以咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵6mg、依托咪酯20mg，经口腔明视器官内插管（导管为7.5ID），操作顺利，导管插入深度20cm，固定导管后控制呼吸，潮气量550ml，呼吸比1:2，呼吸频率12次/分，测血压150/80mmHg、心率100次/分、Spo299%、呼末40mmHg。术中给予0.5-1%异氟醚，丙泊酚4-6mg/(kg.h)静脉点滴，实施静-吸复合麻醉维持。病人状况平稳，术中探查胆囊时病人体位由平卧位改为头高25度，左倾斜25度。手术进行约1小时病人出现呛咳，立即加快丙泊酚点滴速度，并静脉追加维库溴铵2mg、芬太尼0.05mg，病人平稳后继续手术，此时观察病人发现胸廓起伏不对称，且Spo2降至90%，调整气管插管，呼吸频率为18次/分，Spo2升至95%，手术结束时减浅麻醉，病人吞咽反射恢复，意识清醒，给予吸痰后拔出气管插管，行面罩吸氧，但发现Spo2下降，最低达67%，立即面罩吸氧加压辅助呼吸，Spo2升至87%左右不再上升，同时发现胸廓起伏不对称更加明显，右侧起伏较大，左侧无起伏，叩诊右侧清音，左侧浊音，听诊右肺呼吸音清晰，左侧呼吸音消失，怀疑左肺不张。CT检查：左肺不张，右肺中叶炎性变。行纤维支气管镜检查，见左主支气管下3cm处有大量淡黄色及灰黑色粘稠分泌物，吸引困难，给予0.9%生理盐水20ml加沐舒坦30mg，每次2ml稀释痰液后，吸引与钳夹交替方可取出，纤维支气管镜延伸至左主支气管远端下叶支气管开口处全部被大量淡黄色粘稠分泌物堵塞，吸引困难，同样采取上述方法吸出痰液，随即见左侧胸廓随呼吸起伏逐渐恢复，SPO2升至97%，血压159/92mmHg、心率100次/分。复查CT：左肺不张恢复其改变，右肺中叶炎性变。回病房后给予0.9%生理盐水100ml加艾瑞欣2.0g,5%葡萄糖200ml加沐舒坦30mg，每日2次静滴，并嘱咐多饮水，翻身，扣背，术后随访病人状态良好，各项生命体征平稳，4天后痊愈出院，未见后遗症状。讨论与分析该案例术中出现左肺不张原因可能与以下因素有关：1.病人术前已存在右肺中叶慢性炎症，因年老体弱反应不明显，且痰液存留较深且较粘稠。2.术中体位变动后由右侧主支气管咳出的粘稠分泌物流入左侧支气管内，而左支气管相对较窄，因控制呼吸将痰液推向远端，从而造成阻塞小支气管口。3.由于术前药未用，下呼吸道分泌物可增加，加之机械控制呼吸而气道干燥，促使痰液更加粘稠，以致难以吸引，故引起急性左肺不张。防范与处理1.术前用药不能省略，术中体位变动后出现异常症状应详细分析原因，密切观察，发现肺部张后，不宜盲目张肺，应在纤维支气管镜检查确诊后再行处理，以免将阻塞物推向远端，加大治疗难度。2.经气管内插管间断、分次、少量注入0.2%利多卡因（每次2-4ml）稀释、冲洗粘稠分泌物，然后给予吸出，此法较单纯生理盐水冲洗为佳，因淡浓度利多卡因反复气管内滴入冲洗，既有支气管扩张作用，又有气管粘膜表面麻醉作用，气管内吸引时可减轻病人刺激性呛咳，降低应激性心血管反应。病人男性，50岁，58KG。因诊断风心病、二尖瓣狭窄，拟在体外循环全麻下行瓣膜替换术。麻醉诱导完善后插入8.0ID气管导管，并气囊充气。围术期麻醉与手术均顺利，术毕带管护送ICU，连接呼吸机实施机械控制呼吸，在机械通气管理中，发现呼吸道总是漏气，故间断给气囊继续充气。2天后病人出现反复呛咳，并从气管插管中咳出食物残渣等，经会诊诊断气管-食管漏。分析与讨论因气管由气管软骨、平滑肌、气管粘膜组成，气管软骨环呈马蹄形，即气管后壁则由膜部构成，气管后壁（膜部）且与食管前壁想贴，膜部占气管周径约1/3或1/4，由于膜部无气管软骨支撑，当气管插管后气囊充气，此处则是薄弱环节，气囊充气越多，膜部受压也越