手足口病流行病及病毒学特征

人肠道病毒简介和分类人肠道病毒•脊髓灰质炎病毒：通过将标本接种至猴子体内，1909年首次鉴定出该病毒，1949年，利用细胞培养的方法增殖病毒，为疫苗的研制奠定了基础。•柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两名麻痹患儿的标本接种至乳鼠体内，分离出来的一组病毒定名为柯萨奇病毒。根据它们在乳鼠上产生的组织病理学变化和在细胞培养上的能力，分为柯萨奇病毒A组和B组。•埃可病毒：1951年在一名无症状的儿童的粪便标本中分离到，在细胞培养上可以造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。•新肠道病毒：后来，新发现的病毒被按照序号命名（69~71），最近，已经命名至111型人肠道病毒发现的历史人肠道病毒型别分类早期分类现代分类血清型种species型脊灰病毒（PV）ⅠⅡⅢ柯萨奇病毒A组(CAV)1-22,24HEV-ACAV2-8,10,12,14,16;EV71,76,89－91柯萨奇病毒B组(CBV)1-6HEV-BCBV1-6;CAV9;ECHO1-7,9,11-21,24-27，29-33;EV69,73-75,77-88,93,97,100-111埃柯病毒(ECHO)1-7,9,11-21,24-27,29-33HEV-C脊灰病毒（PV）ⅠⅡⅢ,CAV1,11,13,15,17-22,24,肠道病毒（EV）68－71HEV-DEV68,70,944•①CoxA23与ECHO9为同一病毒，已归入ECHO9•②CoxA15与CoxA11为同一病毒，统一命名为CoxA11•③CoxA18与CoxA13为同一病毒，统一命名为CoxA13•④ECHO8与ECHO1为同一病毒，统一命名为ECHO1•⑤ECHO10已归入呼肠孤病毒1型（Reo1）•⑥ECHO22和ECHO23被划分为新的病毒属——副肠孤病毒属，分别重新命名为副肠孤病毒1型和2型•⑦ECHO28归入鼻病毒1A型•⑧ECHO34并入CoxA24，为CoxA24的变种•⑨鼻病毒87型重新划为肠道病毒68型•⑩肠道病毒72型划为肝病毒属中的人甲型肝炎病毒•⑾猪水疱病病毒(SVDV)类似于CoxB5型CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面体对称无包膜人肠道病毒的毒粒结构人肠道病毒的流行病学人肠道病毒传播方式粪-口途径传播:唾液与粪便呼吸道传播:空气飞沫接触传播:人人环境因素影响经水传播的病原体河流海洋排毒水海产品污水处理厂休闲、娱乐直接、间接接触灌溉盘子门把手洗针对脊灰病毒、NPEV、轮状病毒、诺如病毒，甲肝造成人肠道病毒感染与流行的因素宿主因素：营养、卫生、抵抗力病毒的种类侵入易感个体的人肠道病毒量病毒的毒性强弱整个族群里含有抗体的个体（群体免疫）少数研究：特定HLA基因较易出现肢体麻痹症候群有些研究：新生儿与婴儿易遭受严重的柯萨奇B型、ECHO和EV71病毒感染①隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。②病毒在机体肠道中增殖，很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染。③不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种人肠道病毒可引起不同临床表现。④感染过程中形成病毒血症。致病特点人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食肌肉与人肠道病毒感染相关的疾病临床特征•病毒由口进入胃肠道，潜伏期为3－35天，一般7－14天。•90％的感染为隐性感染•约5％出现流产感染•1％～2％为非麻痹性脊髓灰质炎或无菌性脑膜炎•仅约0.1%出现永久性弛缓性肢体麻痹•极少数发展为延髓麻痹与人肠道病毒感染相关的疾病症状脊灰CoxACoxBEcho麻痹性疾病++++脑膜炎-脑炎++++心肌炎++++新生儿疾病--++胸膜痛--+-咽峡炎-+--发热性疾病-+++出血性结膜炎.-+--呼吸系统感染++++不明原因发热++++糖尿病/胰腺炎--+-引起的疾病•麻痹性疾病–脊灰病毒是最常见的引起麻痹性疾病的病原体，但其它病毒有时也可引起，如肠道病毒71型（EV71）•无菌性脑膜炎–所有人肠道病毒都可以引起,尤其常见于5岁以下儿童；•脑炎–典型或者不典型的脑炎可能伴有脑膜炎症状．大部分病例恢复后不留后遗症；•“不明原因”发热–由A组柯萨奇病毒（CoxA16）和EV71引起，但B组柯萨奇病毒和某些埃可病毒也经常造成暴发；•咽峡炎–由A组柯萨奇病毒引起；•传染性胸膜痛(博恩霍尔姆氏病，Bornholmdisease)•–通常由B组柯萨奇病毒引起；人肠道病毒病例死亡时间死亡机率心衰竭早期死亡1428天神经系统损伤脑死亡及中枢衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡人肠道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分离粪便粪便咽拭CSF血清双份血抗体传染性临床特征粪-口2-7(10)天手足口病手足口病皮疹分布1.颊粘膜和手指;2.手掌；3.足底；4.唇粘膜；5.咽峡炎12345无皮疹的手足口病重症病例一.HFMD引起关注的原因二.HFMD的定义和相关病毒病原三.HFMD的标本的采集四.中国HFMD实验室网络的初步建立和运转五.中国大陆HFMD流行、现状和趋势六.中国大陆2008年-2009年HFMD的病原谱七.分子流行病和血清流行病八.HFMD病理特征九.HFMD预防和治疗手足口病Hand-foot-mouthDisease,HFMD阜阳手足口病“阜阳13例不明原因肺炎死亡病例”•病例高度散发•不具有传染性，可能为感染性疾病•只在一例中发现疹子•以“重症肺炎”为主要临床表现•病情进展迅速，大部分入院几小时-2天死亡•病因不明“疫情概况”图3.2008年3月1日至5月9日阜阳市HFMD病例数1.阜阳聚集死亡病例和较多重症病例的出现2.发病到死亡进展迅速，引起社会恐慌3.临床上无特效药物,重症的早期预警存在一定难度4.对疫情的扩散无有效的控制手段,无疫苗5.第38种法定传染病HFMD引起关注的原因阜阳不明原因肺炎死亡病原学鉴定4月18，中国CDC组织专家组流行病学临床资料实验室检测EV71是此次疾病的主要致病原证实4月23日分析判定病原和实验室检测方向为=HEV71从3月23至4月29阜阳市死亡病例(共22例)早期死亡病例15确认EV71为致病原2715例死亡病例的临床症状临床症状病例数比例（%）发热15100呼吸急促1493.3口唇紫绀1280.0粉红色泡沫痰960.0咳嗽746.7呕吐853.3肌阵挛320.0手足部皮疹640.0卡他性鼻炎213.3颈项强直213.3病例类型病例数HFMD病例EV71核酸检测阳性数阴性数阳性率轻症1581471193.04%重症1613381.25%阜阳重症和轻症病人的咽拭子EV71核酸阳性率阜阳2008年3月1至5月9日不同年龄组的HFMD病例90%以上病例为5岁以下儿童EV71为阜阳2008年HFMD爆发的绝对优势血清型二.HFMD的定义和相关病毒病原HFMD是由多种肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床症状。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病预防控制指南（2009版）HFMD的定义CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面体对称无包膜人肠道病毒（HEV71）的毒粒结构病原:HFMD可由20多种肠道病毒所引起，其中包括柯萨奇病毒、埃可病毒和肠道病毒新的血清型。CoxA组的16、4、5、7、9、10等型,CoxB组的2、5等型,以CoxA16和EV71最为常见。传播途径:粪-口途径传播:唾液与粪便;呼吸道传播:空气飞沫;接触传播疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。HFMD为全球性传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿,在全球广泛分布，无明显的地域分布,但近年EV71在东南亚几个国家或地区流行,引起较多的重症和死亡病例。HFMD的相关病毒病原CoxA16•1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明CoxA16为本病病原；•1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无明显的地域分布。–发热,不适,咽喉肿痛,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡•传染性极高•病程约1周1972年EV71在美国被首次确认，1974年Schmidt等首次发表从美国加利福尼亚州20例具有中枢神经系统症状患者（1969~1973年）中分离到EV71。随后，世界上众多国家都有EV71流行的报道。EV71感染可引起HFMD、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相似，EV71对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）的非脊灰肠道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）。EV71潜伏期一般为3－7天,感染EV71后，患者发病1~2周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可持续至发病后3~5周。疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。肠道病毒71型（enterovirus71，EV71）三.标本采集尸检标本肛拭子标本疱疹液标本血清标本咽拭子标本粪便标本脑脊液标本36用于病毒分离的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液如果患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液或脑脊液中分离病毒具有很高的诊断意义。用于采集咽拭子的无菌拭子要放在适当的保存液中，如病毒保存液。为了保证检测结果的准确性和有效性，标本应在病例发病后尽早采集，尽快检测。不能立即检测的标本应冷冻保存。对于血清学诊断，急性期血清应该在发病后尽早采集，恢复期血清在发病2-4周后采集。标本采集注意事项细胞系•RD细胞，来源于人横纹肌肉瘤细胞•HEp-2细胞，来源于人喉癌上皮细胞•Vero细胞，来源于非洲绿猴肾细胞•可联合使用RD和HEp-2，或者RD和Vero细胞系进行肠道病毒的分离。•联合使用RD、HEp-2和Vero细胞，有助于提高肠道病毒检出率。ProgressionofCPE:EV71inRD-ACelllinesEV71在RD-A细胞上产生病变的过程HainanBeijingTianjingXinjiangXizangQinghaiNeimengHeilongjiangJilinLiaoningHebeiGuangdongHunanHenanFujianZhejiangJiangsuShanghaiTaiwanShanxiNingxiaShaanxiChongqingYunnanGuizhouSichuanGuangxiJiangxiHubeiAnhuiShandong四.中国HFMD实验室网络的初步建立和运转2131.国家实验室2.31个省级实验室3.部分地市实验室中国HFMD实验室网络的初步建立和运转HFMD实验室网络标准化技术的建立及应用操作规程的制定，包括：标本的采集和运输从临床标本直接进行EV71和CVA16VRT-PCR鉴定EV71和CVA16的Real-timePCR鉴定EV71和CVA16VP1全长的RT-PCR扩增用RD/HEp-2细胞分离EV71和CVA16EV71-IgM抗体的检测建立了中国HFMD相关病原毒株库和数据库培训:2008年4月初在郑州，12月在杭州，2009年7月在青岛分别举办了HFMD实验室检测技术培训班；2009年4月7-10日在北京举办了发热出疹症侯群检测和监测技术培训班，2010