妊娠与肾脏病

中山大学附一院肾内科陈崴妊娠与肾脏病CASEA32-year-oldwhitewomanisadmittedwithheadacheandhypertensionat22weeksgestation.Duringthecurrentpregnancy,herBPwas110/80at7weeksgestation,butincreasedto130/80at9weeksand140/90at19weeks.Herpasthistoryispositivefortwopreviousspontaneousabortionsat11and12weeksgestation.PhysicalexaminationrevealsBPof150/110,bothpulmonarycongestionandperipheraledema,andhyperreflexiawith3to4beatclonus.LABORATORYDATABUN3.23mmol/LCreatinine88μmol/LHematocrit28%Hgb9g/LRet2%Platelets61,000PT,APTTnormalC30.6(normalequals0.83-1.77)ALT,AST,GGTincreasedUricacid321μmol/LACL+Threedayslater,thepatienthadblurredvisionandnausea;shehadagrandmalseizureintheemergencyroom.AtthistimeherBPis205/130,retinalhemorrhagesandpapilledemaarenoted,andthepatientishyperreflexic.Herbloodpressureisverydifficulttocontrol诊断ThepatientisdiagnosedashavingeclampsiawiththeHELLPsyndromeandpregnancyisterminated.(HELLP=hemolysis,elevatedliverenzymesandlowplatelets.)诊断Acutethromboticangiopathyinapatientwithanti-phospholipidantibodysyndromeandhabitualabortion.妊娠时的解剖和生理功能的改变先兆子痫和子痫肾脏病患者的妊娠问题SLE患者的妊娠问题妊娠时心血管改变妊娠期最显著的特点是血压下降主要原因是周围血管阻力下降Friedman等统计了386365例孕妇，发现若舒张压84mmHg（妊娠中任何时期），胎儿的死亡率明显升高妊娠期的舒张压的正常高限应定为75mmHg（妊娠中3个月）和85mmHg（妊娠后3个月）妊娠时心血管改变血容量从妊娠期的前3个月开始，血容量将逐渐升高约50％细胞外液的增加导致水肿，可见于35％－83％的正常孕妇。单纯水肿多是良性的，同新生儿围产期死亡率无相关性。妊娠期水肿常常局限于下肢，而累及面部及双手的血管神经源性的水肿则提示并警惕先兆子痫的发生。妊娠时肾脏改变肾脏体积和重量增加：由于肾脏血流增加、血管间质容量增加。显微镜下可见血管和间质容积增加、肾小球体积增大，肾脏的直径约增加1cm，产后6个月内恢复正常。肾脏集合管系统：肾盏、肾盂和输尿管在入骨盆以上部位都明显扩张，从妊娠期的前3个月开始出现，产后3－4个月逐渐恢复。由于雌激素和孕激素的平滑肌松弛作用及晚期时增大的子宫压迫所致。妊娠时肾脏改变肾脏有效血流量（ERPF）和肾小球滤过率（GFR）显著升高：45－50％妊娠期的血肌酐、尿素氮、和尿酸的正常值应分别为70.7μmol/L、4.64mmol/L和268μmol/LGFR显著升高，蛋白的滤出增加，正常孕妇的尿蛋白可达300－500mg/24小时。葡萄糖、氨基酸和水溶性维生素从肾脏排泄增加，导致妊娠期肾性糖尿和氨基酸尿妊娠时肾脏改变显著的ERPF、GFR增高，使肾小球处于高灌注和高滤过的状态，这种生理性改变对于已有的肾脏疾病和高血压的孕妇，会导致和加速肾小球的硬化和肾功能的恶化。妊娠时的解剖和生理功能的改变先兆子痫和子痫肾脏病患者的妊娠问题SLE患者的妊娠问题先兆子痫和子痫高血压、蛋白尿、水肿，重者伴有视力障碍、抽搐等多器官受损好发于：年轻初产妇和高龄初产妇；多胎妊娠；羊水过多；胎儿水肿、葡萄胎；伴糖尿病、原发性高血压、肾脏疾病、抗心磷脂抗体综合征、肾性高血压、Rh血型不合、α－地中海贫血等基础疾病24周－产后7天，最多见为32周－产后1－2天内先兆子痫和子痫该病的病因目前尚未阐明病理生理的两大重要改变：胎盘损伤、缺血和广泛内皮系统功能障碍（外周血小板减少；大量纤维蛋白原沉积于肾脏和肝脏，导致功能障碍；微血管溶血性贫血和DIC）先兆子痫和子痫－病理表现广泛的内皮细胞病变，又被称为肾小球内皮细胞病（glomerularendotheliosis)弥漫的肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压闭塞，呈缺血样改变，内皮下可见纤维蛋白样的疏松物质，系膜细胞增殖、肿胀，可出现插入，造成双轨样改变严重可有微血栓、泡沫细胞，偶见新月体形成产后2－4周消失，可伴有FSGS改变先兆子痫和子痫－诊断和鉴别诊断妊娠性高血压、妊娠合并原发性高血压临床都表现为单纯高血压，后者发现于妊娠初期或更早，产后血压持续升高；两者均无蛋白尿；血尿酸正常。妊娠合并慢性肾炎或妊娠期起病的慢性肾炎，应详细了解孕前有无肾炎、水肿、尿中泡沫增多、高血压等病史。临床表现可出现于妊娠开始期，肾功能正常时血尿酸正常，且尿检可有红细胞管型等。先兆子痫和子痫－诊断和鉴别诊断伴有慢性肾病血肌酐1.0mg/dl尿蛋白不定血尿酸不定转肝酶正常血压升高/正常血小板正常尿常规蛋白/红细胞/管型先兆子痫0.8-1.2mg/dl500mg/day324μmol/L升高140/90mmHg降低/正常蛋白尿/可无细胞先兆子痫和子痫－预防及治疗小剂量阿司匹林（每日40－150mg）抑制血小板中血栓素A2的合成，提高PGI2/ATA2的比例，减少全身小血管的痉挛和血小板的聚集。6个临床试验的荟萃研究显示：小剂量阿司匹林可以显著性减少先兆子痫，但对于高血压无效先兆子痫和子痫－预防及治疗症状较轻（血压140/95mmHg，蛋白尿500mg/24h，肾功能正常，血尿酸268μmol/L，血小板计数正常，），卧床休息（左卧位），监测母婴情况血压160/105mmHg，尿蛋白500mg/24h，妊娠达到32周，即可中止妊娠。严重高血压、头痛、视物模糊、抽搐、肾功能损害、Hellp综合征时，及时中止妊娠可选用降压药：肼苯哒嗪、甲基多巴、硝苯地平、β受体阻滞剂、利尿剂硫酸镁是非常重要的解痉药物。妊娠时的解剖和生理功能的改变先兆子痫和子痫肾脏病患者的妊娠问题SLE患者的妊娠问题肾脏病对妊娠的影响－生育力肾功能不全者生育力降低，特别是当患者的GFR减少到正常50％的时候。血液透析治疗的患者仍然可以怀孕。沙特阿拉伯的907名接受血液透析治疗的妇女的调查显示，7％的50岁以下的妇女，开始血透后1个月至5年内至少怀孕一次。美国，2％处于生育期的血透患者会在4年内怀孕。肾脏病对妊娠的影响－胎儿透析患者的妊娠：成功率为20－30％早产率很高处理：增加透析时间、控制血压、纠正贫血、减少肝素用量血透患者妊娠我院的经验:1991年至今，成功分娩4例Scr700μmol/L,BUN50mmol/L平均孕33－34周分娩新生儿平均体重1327克，Apagar评分：平均5和6分无畸形血透患者妊娠我院的经验:每日透析或隔日透析透析时间不超过3小时给予无肝素透析或小剂量肝素透析（不给予首剂肝素）若水肿不明显，原则上不用脱水注意补充能量和营养避免致畸药物肾脏病对妊娠的影响－胎儿肾脏病会引起胎儿流产、宫内发育迟缓和早产导致这些不良后果的危险因素是高血压、肾功能损害、肾病综合征、伴有先兆子痫同时具有上述情况时胎儿死亡率可达80％以上胎儿预后差的基础疾病：膜增殖性肾小球肾炎，局灶节段硬化性肾炎和膜性肾病。妊娠对肾脏病的影响导致肾脏功能损害的危险因素：未控制的高血压、肾病范围的蛋白尿和已有的肾功能受损目前的公认是：肾功能良好的慢性肾脏病患者大多可以耐受妊娠；肾功能轻到中度受损者（133-264μmol/L）的妊娠，其中30％－40％的肾功能会在妊娠后发生加速的进展。妊娠对肾脏病的影响膜增生性肾小球肾炎、局灶节段硬化性肾炎、IgA肾病、硬皮病、结节性多动脉炎、和反流性肾病发生不可逆的慢性肾功能衰竭的危险性最大。肾脏病患者妊娠的条件肾功能良好（肌酐123.7μmol/L），血压正常的肾病患者：妊娠成功率95％高血压的患者，即使肾功能正常，孕妇和胎儿的危险增加，但只要将血压控制于正常水平，妊娠的成功率可以接近无高血压患者的水平肾脏病患者妊娠的条件肾功能中度受损（肌酐133－264μmol/L）时合并妊娠，胎儿成活率可达到90％，但早产和低体重的发生率达50％。并有1/3的患者会发生肾功能的坏转，而其中的1/4会永久性受损。30％的患者在妊娠中后期发生难以控制的高血压。因此对于这类患者，建议避免妊娠。肾功能重度受损的患者的妊娠，近20年的资料显示其胎儿存活率是50％。孕妇的危险更为突出，包括发生急进性高血压、心力衰竭、腹腔出血甚至死亡。妊娠时的解剖和生理功能的改变先兆子痫和子痫肾脏病患者的妊娠问题SLE患者的妊娠问题SLE对妊娠的影响－生育力SLE疾病本身一般不会影响患者的生育能力。平均每位患者发生2－2.4次妊娠。大剂量皮质激素，可产生无排卵性月经紊乱。环磷酰胺所致的卵巢功能衰竭是影响生育能力的重要原因：环磷酰胺治疗中，永久性闭经的发生率为11％－59％，同患者的年龄和药物的累计剂量相关，口服环磷酰胺比静脉冲击治疗引起闭经的危险性更高SLE对妊娠的影响－胎儿流产（6％－35％）、死胎（0％－22％）、早产和宫内发育迟滞（IUGR）的发生率增加。先兆子痫的危险性增加，其发生率是5％－38％死胎的预测指标包括：活动性狼疮性肾炎、既往死胎史和抗磷脂抗体（aPL）阳性抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La阳性,婴儿发生先天性心脏传导阻滞(CHB)的危险性增大SLE对妊娠的影响－抗磷脂抗体综合征高滴度的IgGaPLs和/或“狼疮抗凝物”阳性导致胎儿死亡的危险性最高高滴度的IgGaCL或狼疮抗凝物阳性，给予低剂量的阿司匹林预防治疗。既往有反复死胎、流产史的孕妇，给予低剂量的阿司匹林联合皮下肝素（5000－7500U，2次/天）妊娠对SLE的影响狼疮性肾炎患者在妊娠期的复发率为7.4%-63%怀孕时疾病的活动状态是决定妊娠期复发的重要因素SLE患者妊娠的时机最好是病情活动控制6－12个月后患者的肾功能稳定，无活动性尿沉渣，蛋白尿少于1g/天，C3水平正常至少6个月SLE妊娠期的用药强地松、强地松龙和甲基强地松龙很少同过胎盘，是妊娠期SLE治疗选择的主要药物。地塞米松和倍他地塞米松在胎盘分解率低，有较多达到胎儿，因此用于胎儿疾病的治疗妊娠期大剂量的皮质激素同胎膜早破、IUGR、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和骨质疏松等相关SLE妊娠期的用药小剂量的阿司匹林和肝素是安全的。但当阿司匹林剂量大于3g/天时，会引起孕期和产程延长以及分娩过程中出血的并发症羟氯喹是妊娠期安全的抗疟药物。氯喹在妊娠期使用会导致先天畸形SLE妊娠期的用药环磷酰胺在人类有致畸作用。在妊娠期应避免使用。硫唑嘌呤动物试验中有致畸作用，并未在人类中证实大规模的移植患者的妊娠研究中，硫唑嘌呤的耐受性良好当SLE患者在妊娠期内病情必须使用免疫抑制剂时，硫唑嘌呤是合理的选择，可以在整个妊娠期内使用环胞霉素A也可以作为妊