德尔格呼吸机临床应用培训2013

呼吸机是什么？呼吸机是什么？双刃剑：适应针禁忌症以及并发症呼吸机是什么？菜刀：规范化的管理呼吸机是什么？抢救设备：要求安全准确的工作呼吸机临床应用培训呼吸机临床应用培训师胡飞主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养PCV呼吸模式分类模式理解通气模式阶段变量：触发方式限制变量Cycle变量基线变量条件变量模式理解机械通气四大要素：TIMEFLOWPRESSUREVOLUME模式理解机械通气模式历史渊源：PRVCPCV/VCVACCMV模式理解机械通气模式历史渊源：BIPAPPC-SIMVSIMVIMV模式理解临床应用优势以及缺点间歇正压通气通过设定潮气量Vt和呼吸频率f进行容量控制通气，可与病人呼吸同步IPPV常用呼吸机模式常用呼吸机模式SIMV同步间歇指令通气通过设定潮气量Vt和频率f，确定指令每分通气量MV,可与患者呼吸同步。同时患者可在指令通气间进行自主呼吸,二者共同组成总的分钟通气量。ASB可对自主呼吸进行支持。常用呼吸机模式CPAP持续气道正压使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量(FRC)。自主呼吸可通过ASB提供的额外压力辅助。PawPEEPFlowtt无ASB有ASB主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数、以及波形分析报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养参数设置Vt潮气量：8--12ml/kg注：按理想体重而不是实际体重肺保护性通气策略中选择小潮气量通气6--8ml/kg甚至4--6ml/kg注：不得已而为之参数设置Tinsp吸气时间：0.8--1.2sf呼吸频率：12--20bpmf和Tinsp决定I:E（吸气时间:呼气时间）的大小参数设置O2氧浓度：初始设置100%，根据SpO2及血气结果进行调节，小于50%较安全Pinsp：容控时为压力限制，设为30--35mbarPASB自主呼吸的压力支持：12--15mbar，VTTrigger触发灵敏度：2--4L/min参数设置PEEP呼气末正压：生理值3-5mbar参数设置ARDS最佳PEEP的设置，通常PEEP12mbar肺牵张指数stressindex静态P-V曲线的低位拐点LIP+2mbar或第三拐点最佳氧合法最大顺应性法CT法电阻抗断层成像系统技术设置参数COPD最佳PEEP的设置，通常PEEP设为6--8mbar测定PEEPi，将PEEP设为PEEPi的70%--80%以不增加平台压为原则ACPE最佳PEEP的设置，通常PEEP设为5--7mbar根据心输出量CO,及心脏指数CI调节设置参数（BIPAP模式）Pinsp.在BIPAP模式中是吸气压力。Pinsp.，VTe，VTe=（Pinsp.–PEEP）xCTinsp不低于1.5sPCV自主呼吸BIPAP}参数设置原则呼吸机参数是否全部一样？----个性化设置呼吸机参数是否一成不变？----调整尤为重要呼吸机参数是否存在权威？----权威不一定对主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养吸入气流呼出气流呼吸机EvitaXLEvita4Evita2dura管路系统肺气道压力测量气源可控气源呼气阀(可控)气体出口压力监测流量传感器流量传感器需要警报分钟通气量的限定太高/太低流量触发：针对自主呼吸模式，例如SIMV流量曲线通气量参数分钟通气量,潮气量流量的测量P-V–环监测所有相关重要参数，包括自主呼吸参数监测值三个一组显示在主页和整表中数值显示–SavinaEvita可完整显示所有的通气监测值数值显示–Evita4监测值2个监测值表（固定的显示顺序）客户可以按照临床的要求设定监测值表有效的通气参数设定数值显示–EvitaXL肺部自身的呼气末压力,亦称为:PEEPi=AutoPEEP=AlveolarPEEP特殊监测参数--PEEPi产生如果气道阻力升高到呼出压力无法回到大气压,就会产生内源性PEEP.(病理性:COPD,医源性:Te过短)测量通过封闭气道3-4秒钟可以探测到.危害•整个呼吸周期出现肺泡及胸廓内压力增高,接着心输出量降低,CVP或肺动脉压升高•其次,呼吸功增加,辅助呼吸触发延迟肺部状态信息,在所有模式下均可用•时间(I:E呼吸比)•吸气时间-必须足够长以便能够传送病人需要的气道流量VTI•呼气时间-必须足够长以便能够消除呼出潮气量VTEPawtInsp.-undExp.-valveclosedExp.valveopenedtFlowPEEPVtrapmes.time1mes.time2IntrinsicPEEP不足的呼气时间表明了残余的气量t内源性PEEP产生的残气量以及相继呼出量Vtrap特殊监测参数--PEEPi特殊监测参数—P0.1测量自主吸气开始0.1秒时的压力P0.1可以直接衡量神经肌肉的呼吸驱动力*。脱机指标(3-4cmH2O):可提示病人能够准备脱机P0.1水平较高表示呼吸驱动力高,易发生呼吸肌疲劳。P0.1达到-6mbar（发生在COPD**病人）即表示很快将发生呼衰（呼吸肌疲劳）有助于确定慢阻肺病人的撤机时间。口腔闭合压力P0.1:PawCPAP-0,5mbar100msP0.1P1P2t吸气阀门关闭吸气阀门开启*-0,7mbar*病人呼吸能力未得到改善*仍需留在医院中*-6,0mbar*病人在过度通气*仍需留在医院中为医生的诊断提供依据控制通气病人有自主呼吸能力*-3,0mbar*病人呼吸能力有所改善*可以出院(可以去爬山)(病人非常虚弱）(病人非常虚弱）脱机参数浅快呼吸指数(RSB)最大吸气负压(NIF)压力支持潮气量监测(VTASB)最大吸气负压NIF(MIP)显示最近的两个值自主呼吸病人NIF-30mbar拔管的可能性很大NIF–20mbar拔管具有高风险浅快呼吸指数(RSB)•病人带管自主呼吸一分钟•RSB=fspont./Vt•1001/(min*L)，95%脱机失败•1001/(min*L)，80%成功脱机YankK,TobinMJ.Aprospectivestudyofindexespredictingoutcomeoftrialsofweaningfrommechanicalventilation.NEnglJMed1991;324:1445-50主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数、以及波形分析报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养理想的报警设计对病人呼吸状况提供监护会对真正紧急的警报进行强调(让医院的医护人员保持警惕与清醒)减少重复的取消警报(减轻医护人员的工作量)缓解ICU内紧张的空气(减少不必要的报警)提供针对医院的特殊设置或者特殊协议报警设置原则麻木不仁：呼吸机报警参数设置过宽，患者病情发生变化仍不能报警草木皆兵：呼吸机报警参数设置过窄，出现不必要的报警合理的报警：宽严相继！参数报警限值1MV上限目标MV上限＋15－20％2MV下限目标MV下限－15－20％3Fspn上限25－40bpm4VTi上限目标VT上限＋15－20％5PAW上限35－45cmH2O6etCO2上限55mmHg(无COPD);65mmHg(有COPD)7etCO2下限20－30mmHg8TApenoea15－20s呼吸机报警分级立即危机生命可能危机生命不会危机生命电源停电、气源、窒息、呼气阀失灵、过多气体输送电池、漏气、混合器失效、回路阻塞、湿化器故障、peep阀失效、自动切换中枢神经系统驱动的改变、肺阻抗改变、内源性PEEP大于5一级二级三级美国AARC推荐分级呼吸机报警的处理原则如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。Who’sWatchingthePatient?机械通气查房回路因素人工气道因素患者因素气道原因机器因素主要内容常用呼吸模式呼吸机参数设置监测参数、以及波形分析报警处理及机械通气查房呼吸机的维护和保养Evita4操作流程连接高压氧气管和空气管，确保输出压力（0.3-0.5MPa）正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。打开呼吸机电源主开关。回路漏气及回路顺应性测试。选择模式，输入病人理想体重。按旋钮确认后通气。触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。关机：按待机键（1）后关闭主机电源。信息提示报警静音模式设置屏幕冻结报警复位回主屏幕待机键呼出阀手动打印白天/黑夜亮度呼气保持手动吸气智能吸痰雾化键触摸屏氧电池盒Savina操作1、连接高压氧气管，确保氧气输出压力在0.4MPa（0.3-0.5MPa）2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。3、打开呼吸机电源主开关（1）4、触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。5、关机：按待机键（3）后关闭主机电源。流量传感器的拆装Flowsensor呼气阀的拆装Expirationvalve流量传感器的杀菌消毒70%酒精中浸泡约一小时在空气中彻底凉干不要用高压锅或蒸气消毒呼气阀的杀菌消毒2%戊二醛浸泡2小时清水漂洗晾干后，134摄氏度蒸汽消毒避免强酸及强碱其他部件的消毒通气软管、储水器及Y-型管在高压消毒（93摄氏度/10分钟）或浸泡消毒，清洗晾干134摄氏度蒸汽消毒灭菌冷却空气过滤器4个星期清洗或更换一次更换或用温水加入洗涤剂清洗并弄干周围空气过滤器4个星期清洗或更换一次每年更换过滤器氧电池安装总结总结报警以及查房呼吸机维护保养监测以及波形分析机械通气模式呼吸机是什么？机械通气参数设置Anyquestion?Mechanicalventilationisstillmoreartthanscience!!!!