良性前列腺增生的尿动力学检查

良性前列腺增生的尿动力学检查谢克基广州医学院第二附属医院泌尿外科2目的明确诊断病理生理逼尿肌功能预测手术效果指导治疗判断疗效术后症状分析3BPH≠BPO≠LUTS4下尿路症状(LUTS)BOO逼尿肌的反应BPHLUTS非BPH梗阻原因逼尿肌老化神经原性疾病原发性膀胱疾病多尿5良性前列腺增生的（BPH）定义良性前列腺增大(BPE)良性前列腺梗阻(BPO)膀胱出口梗阻(BOO)下尿路症状(LUTS)BPELUTSBOO6膀胱对BOO的反应逼尿肌不稳定/顺应性降低尿频尿急急迫性尿失禁逼尿肌收缩性受损尿线无力排尿踌躇间断排尿残余尿量增加7BPH的临床症状储尿期症状（刺激症状）尿频尿急夜尿增多急迫性尿失禁排尿期症状（梗阻症状）排尿踌躇排尿费力尿线变细尿流无力射程缩短尿末滴沥尿流时间延长急性/慢性尿潴留充盈性尿失禁8国际BPH咨询委员会建议：良性前列腺梗阻的诊断程序基本检查每个病人均应该进行建议性检查鼓励初评时进行：如尿流率、残余尿量选择性检查由临床医生决定是否进行：如压力-流率测定非建议性检查如UPP、EMG、CMG（充盈期）9尿流率测定(Uroflowmetry)疑BPH者，均作尿流率测定,无创,筛选指标Qmax价值大于Qave曲线形状10尿流率测定(Uroflowmetry)影响因素年龄:随年龄降低尿量:不少于125~150ml体位:站立位心理环境重复性:可能不完全一致11尿流率测定(Uroflowmetry)男性正常参考值年龄(岁)Qmax(ml/s)402240~6018601312尿流率测定(Uroflowmetry)判断梗阻Qmax(ml/s)BOO15无10,15可疑10有BPH尿流曲线：75岁，Qmax=7.9ml/s，Qave=5.1ml/s，排尿量=180ml/s，PVR=20ml。曲线呈多峰状，尿流率下降缓慢，有尿末滴沥。14尿流率测定(Uroflowmetry)优点:简便、无创、筛选随诊缺点:不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力Qmax15ml/s不能排除BOO15残余尿(PVR)评价膀胱排空BPH咨询委员会建议初诊、治疗中治疗后使用测量方法导尿法最准确，但痛苦、医源性感染超声:D1D2D30.7BladderScan:三维,12切面,准确,快捷,无创,无医源性感染,易掌握16残余尿(PVR)正常参考值0.09~2.24ml,平均0.53ml男性:78%5ml,10012ml缺点重复检查结果差异大与BPH症状和体征的相关性差未经证实可以预测BPH的手术效果未经证实可以提示膀胱和肾功能受损17充盈期膀胱压力容积测定(CMG)非常规检查指征疑原发性膀胱功能损害疑神经源性膀胱尿潴留前列腺术后无改善者18充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容感觉（Sensation）稳定性：逼尿肌不稳定（Detrusorinstablity，DI）*Pdet15cmH2O（旧）*Pdet任何幅度，只要伴尿急症状（新，ICS）*逼尿肌高反射（Detrusorhyperreflexia，神经源性）19充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容稳定性：逼尿肌不稳定（Detrusorinstablity，DI）*3/4的BPH存在DI*与储尿期症状（如尿频、尿急、急迫性尿失禁）有密切关系20充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容顺应性（Compliance）*代表膀胱容量与膀胱压力之间的关系*单位：ml/cmH2O*正常值：40ml/cmH2O*大量PVR和持续Pves40ml/cmH2O对上尿路有损害*原因：膀胱壁增厚、纤维增生、僵硬、逼尿肌痉挛21充盈期膀胱压力容积测定(CMG)内容膀胱容量（Capacity）CMG检查过程中测定的最大膀胱容积，即病人感到必须排尿时的膀胱容积。BPH病人的CMG测定：63岁，灌液55ml时嘱病人咳嗽，随之连续出现2次强烈的逼尿肌无抑制性收缩，伴剧烈疼痛。23压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）尿道阻力与逼尿肌收缩性判断BOO的金标准21%临床BPH无BOO（杨勇等，1999）5%BPH的Qmax15ml/s（Gerstenberg等，1991）24压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）判断BOO的金标准近30%逼尿肌功能受损而无BOO者尿流率降低排尿量大于150ml时，由最大尿流率预测排尿情况压力-流率Qmax(ml/s)例数梗阻无梗阻＜10135（38%）119（88%）16（12%）10～15130（37%）92（71%）38（29%）＞1591（26%）44（48%）47（52%）合计356（100%）255（72%）101（28%）25压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）指征尿流率和PVR不足以提示BOO（如Qmax15ml/s）拟行手术治疗术后无改善者•目的BOO逼尿肌收缩力26压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）BOO的定义：逼尿肌收缩充分（幅度、持续时间、速度）低尿流率正常男性排尿期Pdet20~35cmH2O27压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）逼尿肌压力尿流率结果低正常无梗阻高低梗阻低低收缩弱高正常梗阻+收缩强28压力-流率测定（VoidingPressure-flowStudies）经验性诊断标准(BlaivasJG,1990;GriffithsBA,1996)BOOPdet40cmH2O；Qmax12ml/s逼尿肌收缩性受损Pdet30cmH2O；Qmax12ml/s可疑梗阻Pdet30~40cmH2O；Qmax12ml/s压力-流率测定：BPH病人典型的“高压低流曲线”（Pdet=79cmH2O，Qmax=4ml/s）。30A-G图(Abrams-GriffithsNomogram)分三区可疑区的诊断斜率2+Pmuo40cmH2O无梗阻斜率2梗阻Pmuo40cmH2O梗阻斜率:(PdetatQmax–Pmuo)/Qmax31A-G图(Abrams-GriffithsNomogram)不能诊断逼尿肌收缩性不能直接了解BOO程度AG数（现称BOOindex，BOOI）*计算公式:AG数=PdetatQmax–2Qmax*判断:AG数BOO≥40有,正比20~40可疑≤20无32ICS暂定标准压力-流率图02040608010005101520253033线性化被动尿道阻力关系图(LinPURR)又称Schäfer图梗阻程度、收缩力梗阻程度分七区0~Ⅰ区:无BOOⅡ区:轻度BOOⅢ~Ⅵ区:与BOO成正比逼尿肌收缩力分6级:VW(很弱),W–（弱减),W+（弱加)N–(正常减),N+(正常加),ST(强烈)22na男，84岁，排尿困难1年，排不出尿而留置尿管8月。DRE:前列腺III大，质中，未扪及硬节。箭头示无抑制性收缩。n男22男，68岁，IPSS=27,QoL=5,前列腺39克,BPH。高压低流，残余尿量105ml。36尿道压力分布图(UrethralPressureProfilometry,UPP)不能提供有用的资料37尿道外括约肌肌电图（Electromyography，EMG）不常用与逼尿肌-外括约肌不协调鉴别40影像尿动力学检查（VideourodynamicStudies）不常用确定梗阻部位（如逼尿肌-内括约肌不协调）BPH术后尿失禁41BPH术后症状分析储尿期症状术后3/4的DI消失，1/4不能逆转膀胱过度敏感尿失禁（见后）排尿期症状逼尿肌收缩无力残余梗阻CMG压力-流率测定42前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)发生率：5%原因脑血管功能障碍Parkinson氏病前列腺切除不彻底继发性尿道或膀胱颈狭窄DI43前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)原因外括约肌损伤慢性尿潴留低顺应性膀胱高敏感性膀胱44前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)原因外括约肌损伤慢性尿潴留低顺应性膀胱高敏感性膀胱分类急迫性尿失禁压力性尿失禁混合性尿失禁45前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)尿动力学必须回答的问题逼尿肌无抑制性收缩？功能性膀胱容量足够？膀胱顺应性正常？压力性尿失禁的严重程度（腹腔漏尿点压力）发作与压力诱发的逼尿肌不稳定有关？排尿时逼尿肌收缩力足够？如为充溢性尿失禁，有无出口梗阻证据？46前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)尿动力学检查项目膀胱压力容积测定无抑制性收缩顺应性膀胱漏尿点压力47前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)尿动力学检查项目压力-流率测定逼尿肌收缩性梗阻（可与尿失禁同时存在）影像尿动力学测ALPP更准确，能发现较少的漏尿梗阻部位48前列腺切除术后尿失禁(PostprostatectomyIncontinence,PPI)尿动力学检查项目中断尿流试验(stop-flowtest)了解外括约肌尿道压力分布图（UPP）假阳性多假阴性多失禁与不失禁之间结果重复多多谢！