良性发作性位置性眩晕

良性发作性位置性眩晕BENIGNPAROXYSMALPOSITIONALVERTIGO(BPPV)解剖耳分为外耳、中耳和内耳外耳位于鼓膜以外，包括耳廓和外耳道中耳包括鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管内耳又称迷路，包含听觉和位置觉器官。外为骨壳，称为骨迷路，骨迷路内包含膜迷路。骨迷路长约20mm，可分为前庭、骨半规管和耳蜗三部分。解剖骨半规管：每侧各有3个骨半规管，位于前庭的后上方，分别称为外骨半规管（水平半规管）、上骨半规管和后骨半规管。水平半规管的平面，在身体直立、两眼向前平视时，与地面呈30°夹角；即头前倾30°角，水平半规管方向与地面平行。同侧的3个半规管相互垂直。前庭解剖一.定义1.位置性眩晕：是指头部在某一特定的位置时，发生的短暂的眩晕和/或眼震。因眩晕和眼震多同时存在，故又称为位置性眼震。眩晕发作时常伴有面色苍白、恶性呕吐、出冷汗等副交感神经兴奋的症状，但一般没有听力障碍。一.定义2.良性发作性位置性眩晕（BPPV）：是指头部位于某一特定位置时，引发的短暂性眩晕，一般都伴有眼震，特点为眼震方向随头部位置改变而改变，但持续时间短暂，易于疲劳。本症可由许多疾病引起，是周围性眩晕的最常见疾患，多由椭圆囊及其周围病变引起。占周围性眩晕的17~20%,平均54岁(11-84岁),女:男=2:1,107/10万/年二.病因病因不明，可由许多疾病引起；某些情况下，症状的发生并不能找出明确的病因，故有人称这些原因不明的位置性眼震为特发性良性发作性位置性眩晕。二.病因1.耳石病：迷路发生退行性变，椭圆囊斑变性，耳石膜脱落后因重力关系进入并沉积于半规管壶腹嵴的胶状帽中，尤其是后半规管容易被此脱落的耳石膜沉积嵌顿。二.病因2.耳部疾病：中耳炎、迷路炎、美尼埃病缓解期，单侧性急行前庭功能减退后，前庭神经炎、突发性耳聋、外淋巴瘘，可能造成椭圆囊斑急行梗死，出现一侧半规管功能衰竭。二.病因3.外伤：颅脑外伤、甩鞭综合征（头部做加速度较快的动作如甩辫子、汽车突然加速、静止的汽车被从后方突然撞上）等。三.发病机制1.耳石脱落学说1）嵴顶结石症学说：位于后半规管椭圆囊处的耳石发生病理性改变而脱落，脱落的耳石由于重力作用坠入后半规管，并沉积于后半规管的嵴顶，使得内淋巴液的密度梯度在囊腔内与嵴顶处发生改变，最终引起身体对重力作用的感觉异常。三.发病机制1.耳石脱落学说2）半规管结石症学说：由于各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹部，当头位移动至激发位置时，半规管突然成为垂直方向，脱落的耳石开始受到重力的作用，向离开壶腹的方向移动而牵引淋巴。三.发病机制2.黏膜增强学说：各种原因如免疫异常、内分泌功能障碍、直接或间接的化学因素刺激等，造成外半规管内的淋巴液成分改变，进而导致其物理特性改变，黏稠性增强，使得内淋巴液运动的流体力学特征发生改变。本学说从一个侧面解释了为什么水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象的原因。三.发病机制3.双侧前庭功能不对称：某些疾病导致内耳血循环障碍，导致一侧前庭功能减退，向中枢神经系统发出的神经冲动的反应两侧不对称，从而导致位置性眩晕。四.临床症状发病年龄多为40-60岁，很少见于儿童；一般病程为数小时至数周，个别可达数月或数年；眩晕可周期性加重或缓解，间歇期长短不一，有时可数年不发病；患者常诉卧位翻身时突发眩晕，片刻后消失，伴有恶心等不适；间歇期可无任何不适，或仅有头重脚轻感。BPPV的类型椭圆囊与半规管的关系决定（平卧时，半规管总脚开口位于椭圆囊后下方，且直径大）后半规管BPPV最多（80~90%）：PC-BPPV水平半规管少见（10%）：HC-BPPV前半规管罕见1.后半规管位置性眩晕发病突然，激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状；眼震发生于头位变化后3-10秒（潜伏期），持续数秒，多在30秒内消失；眩晕持续时间稍长，但一般60秒；可伴有恶心、呕吐；眼震的方向总是朝向在下边耳的方向；1.后半规管位置性眩晕眩晕的程度变化较大，严重者于头轻微活动时即出现眩晕；症状的发生与头位活动有关，如：卧位头向一侧转动、从卧位至坐位或从坐位躺下、抬头、低头或转头时、身体的突然加速或减速时；患者可有下意识的保护动作，以避免激发眩晕；反复作激发头位活动时，眩晕的发作可减轻或不发生。PC-BPPV的五大特征1.潜伏期（2~5秒）2.旋转向地性眼震3.短暂（20~40秒）4.疲劳性（多次可减轻）5.互换性（躺下、坐起均有）（以上特点均可用耳石症解释）根据眼震判断受累的后半规管半规管耳石症：眩晕及眼震明显侧壶腹嵴帽耳石：眩晕及眼震不明显侧2.水平半规管位置性眩晕症状较后半规管位置性眩晕严重；特点为当头沿轴位转动时被激发出现眩晕；一般转向患侧症状发作严重；持续时间约为60秒；常伴有严重的副交感神经兴奋症状：恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等；在非轴位向转头运动时，如：卧位坐起、起立、或由坐位变为卧位、以及仰头、低头时很少会诱发眩晕。根据眼震判断病因旋转向地性眼震（常见）：半规管耳石症耳石游离于半规管旋转向上性眼震（少见）：壶腹嵴帽耳石症耳石黏附在壶腹嵴，非游离在半规管中五.检查Hallpike变位性眼震试验：主要检查后半规管。1.患者坐于床上，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位；2.头位向两侧转动时，应保持与矢状面成45°角，这样被检查的半规管才正真的位于垂直位，非检查的后半规管的耳石不会移动而出现眼震；3.观察20秒或待眼震停止后，头恢复至直立位，再行对侧悬头位检查。Dix-Hallpike诱发试验六.诊断病史最为重要，即位置性眩晕伴有眼震，间歇期无异常发现；变位性眼震检查最好在发作期进行。六.诊断标准1.患耳向下位置能诱发短时辰发作性眩晕；2.当患耳朝下时向地性眼震，且眼震随患耳向地位置倒转而倒转；3.头部活动后有短暂潜伏才出现症状和体征；4.反复试验，反应有疲劳性；5.Hallpike试验阳性或外半规管激发试验阳性。诊断时注意事项1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。2、旋转性眼震有潜伏期，可消失。（应当心持续性眼震的混淆）3、可双侧受累，也可外半规管与水平半规管合并受累。BPPV的症状发作性位置性眩晕变位性是重要和突出的症状,体位变化相关(躺下,坐起,抬头,低头或翻身时最容易发生)大部分不伴耳鸣或耳聋,也无明显迷走反应小部分有上述症状（眩晕短暂而强烈时高度怀疑BPPV）七.鉴别诊断1.前庭神经元炎2.美尼埃病3.脑血管病4.颈性眩晕常见眩晕的鉴别诊断持续时间潜伏伴随症状反复互换BPPV＜1min+-++Meniere病min-hr-耳科\迷走++前庭神经元炎hr-day-耳科--偏头痛min-hr-头痛+-PCI不定-脑干+-恐惧发作day-mo-精神/迷走+-MShr-day-+-癫痫min-EEG+-TIAmin-hr-脑干+-听神经瘤不定-脑干,听神经+/--周围性眩晕的鉴别眩晕类型眼震时间恶心症状BPPV旋转+＜1min+/-潜伏期,适应前庭神经元炎旋转+48-72h+急性起病Meniere病旋转+30min-24h+耳闷\鸣\聋听神经瘤旋转+/-----进行性聋迷路瘘旋转/线性+sec--Tullio现象周围性和中枢性位置性眩晕的鉴别症状/体征周围性中枢性潜伏期0-40sec无持续时间＜1min长疲劳性有无眼震方向固定,重多变,轻程度严重轻,少恶心重复性不一定一致鉴别诊断BPPV颈性眩晕诱发体位躺下、坐起或平卧时转颈无论站立或平卧只要转颈均可诱发持续时间短转颈动作不回复时呈持续性黑矇无有疲劳性有无影像学正常椎动脉受压病因耳石椎动脉受压鉴别诊断BPPV梅尼尔病病因耳石迷路积水持续时间20~40秒数小时~数天耳鸣耳聋常无常有诊断方法诱发试验电测听、前庭功能测试治疗方法耳石复位限盐、脱水鉴别诊断BPPV直立性低血压病因耳石血管紧张性降低诱发体位站起、躺下均有站起有躺下无黑矇无有诊断方法诱发试验立卧位血压不同BPPV的鉴别点PC-BPPVHC-BPPV诱发试验Dix-Hallpike平卧侧头眼震类型旋转向地水平向地潜伏期2~5秒无或＜3秒持续时间20~40秒40~120秒疲劳性有无恶心呕吐不明显明显八.治疗虽然BPPV是一种“定期自愈”病，但其定期自愈的时间有时可达数月或数年，严重者可丧失工作能力，故应尽早治疗。八.治疗1.心理治疗2.抗眩晕药：盐酸氟桂利嗪、敏使朗3.前庭习服疗法：增加对眩晕的耐受能力；4.体位疗法：患者闭目，由坐位到卧位，待患者的眩晕感消失后坐起，30秒后改向另一侧卧位，每3小时1次，两侧交替进行直至症状消失（一般需5-7天）。5.管石改变位置：根据不同的病因行不同的手法复位总则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处直接返回。半规管耳石症：颗粒复位法（particlerepositioningmaneuver，PRM）也称改良Epley手法壶腹嵴帽耳石症：Semont锻炼颗粒复位法治疗步骤如下：(1)患者坐于床上,头向患侧转45°,治疗者手持患者头部,迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30°(同Dix-Hallpike诱发试验),维持该位置1～2min;(2)将患者头部向健侧转90°;(3)将患者头部连同身体继续向健侧转90°,此时身体由平卧改为侧卧,头部与地面呈45°,由(1)位经(2)位至(3)位总的时间不超过3～5s,(3)位维持1～2min;颗粒复位法(4)返回原来的坐位并微低头。经过上述不足5min的循环治疗,若治疗成功,后半规管的耳石颗粒经重力作用滚至了椭圆囊,眩晕及眼震即消失。治疗后嘱患者在2d内尽量保持直立头位,避免抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3d电话随访或来院复诊,对仍有眩晕发作或Dix-Hallpike诱发试验阳性的患者再次行颗粒复位法治疗。原理当患者头转向患耳45°时,耳石颗粒位于半规管的底部,近壶腹部,随着患者头位的一系列变动,颗粒受重力影响渐向半规管的总脚部移动,当患者面朝向地面时,即上述颗粒复位法(3)位,颗粒已移至两个半规管的总脚处,最后患者坐起并低头,颗粒进入椭圆囊。PRMPRMLogroll复位成功的标志理想目标：每个步骤均无眩晕。复位成功的标志：在2、3步骤出现眩晕，而坐起时无眩晕Semont复位中注意事项充分解释严重颈动脉狭窄颈椎病或关节不稳颈部严重疾病不稳定心脏病复位无效时的对策Brandt-Daroft锻炼法复位无效时的对策多次失败而又不能自动缓解，建议半规管填塞手术治疗复位失败原因半规管瘘半规管骨折半规管堵塞半规管解剖变异耳石黏附在膜半规管引起狭窄复位过程中的变换PC-BPPV可变换成HC-BPPVBPPV的预后良好40%复发复发者对手法治疗仍有效谢谢