肺结核ppt

肺结核是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，，是我国重点控制的主要疾病之一。２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。客观原因ＨＩＶ感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。主观原因流行病学全球疫情全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国疫情高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施ＤＯＴＳ项目的地区患病率低结核病在人群中的传播１．传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性２．传播途径：飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播３．易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播４．影响传染性的因素：与排除菌量多少空间微滴密度通风接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播５．化学治疗对结核病传染性的影响接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。｀结核病的发生和发展１．原发感染首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展１．原发感染结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。临床表现症状１．呼吸系统症状咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。２．全身症状午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。肺结核诊断一．诊断方法１．病史和症状体征症状体征情况诊断治疗过程肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点２．影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断５．结核菌素试验检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核诊断５．结核菌素试验48—72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。＜4mm为阴性5—9mm弱阳性10—19mm阳性＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核诊断５．结核菌素试验阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。以下情况不能排除结核病：感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。肺结核诊断二、肺结核的诊断程序１．可疑症状患者的筛选２．是否为肺结核３．有无活动性活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。４．是否排菌肺结核诊断诊断标准典型肺结核临床症状、x线表现抗结核治疗有效可排除其他非结核性肺部疾患PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实结核病变BAL液中检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变肺结核诊断痰菌检查记录格式涂（+）涂（-）培（+）培（-）无痰未查肺结核诊断治疗状况记录初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行标准化疗方案未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者肺结核诊断肺结核的记录方式分类病变部位、范围痰菌情况化疗史并发症，并存病，手术结核病的化学治疗１．化学治疗的原则早期规律全程适量联合结核病的化学治疗２．化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌结核病的化学治疗耐药性天然耐药变异菌联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗结核分枝杆菌的延长缓解期顿服高峰浓度杀菌常用抗结核病药物异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE/4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE/4-6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案2HRZ/4HR间歇用药方案2H3R3Z3/4H3R3耐药肺结核原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少2—3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗18—24个月。可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。板式组合药和复合固定剂量组合药优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。肺结核与相关疾病HIV/AIDS临床表现症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。PPD常阴性，应多次查痰治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。肺结核与相关疾病糖尿病治疗期可适当延长硅沉着病药物预防性治疗，H300mg/d,6—12个月，减少发病70%。结核病控制策略与措施全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗谢谢！