通科实习出科考核病历

附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内病室11住院号xxxxx入院时间2011年5月25日13时一．一般资料姓名xxx性别√男□女年龄84岁民族汉籍贯贵州婚姻已婚职业离休文化程度中专医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他无资料来源√病人√家属□其他无入院方式□步行□扶行□轮椅√平车入院诊断肝癌确定诊断1、肝癌2、慢性支气管炎急性发作3、原发性高血压3级4、脑供血不足入院原因（主诉＋现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。既往史□无√有□糖尿病年√高血压3/12年□冠心病年□脑血管病年□其他无家族史√无□有过敏史√无□有药物食物其他嗜好□无√有吸烟史40年20支/天，饮酒史40年2两/天，其他已戒烟酒3个月生育月经史月经史无，孕产史无二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况平时近2天食欲纳差厌油食量中等少体重10590嗜好烟酒无其他无2．饮水情况平时近2天量1000600种类冷开水冷开水其他3．大便情况平时近2天次数每天一次每2天一次性状软成形软成形颜色黄色黄色其他4．小便情况平时近2天次数54量10001000颜色黄色黄色尿管5．睡眠情况平时近2天时间22:00-7:0023:00-6:00质量好差药物其他6．自理情况平时近2天独立可独立不可独立协助需要需要依赖依赖其他7．目前自我感觉担心疾病恶化8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他无9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果√血常规Neut%:81.9%√血生化ALB:29.9g/LGLO:30.1g/LCK:17u/LNa:129,9mmol/LCI:92.7mmol/L□ECG无√x－ray1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化□其他无四．身体评估生命体征T37℃P84次/分R23次/分BP120/70mmHg一般状态发育√正常□异常营养□正常□异常中等体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）无其他无护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。五．主要治疗与护理1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗炎、止咳化痰：头孢替安、氨溴素口服液;改善血液循环：丹参多酚酸盐；调节机体免疫力：甘露聚糖肽2．主要护理（医嘱内容）内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸氧每天8小时。护理计划单姓名腾守礼科室内床号11住院号58969日期时间护理诊断预期目标护理措施签名15/716：00右髋部I期压疮右髋部皮肤无发红减少右髋部皮肤受压，增加翻身次数。张仙20/79：00清理呼吸道无效病人呼吸道通畅：表现为呼吸音清，皮肤、甲床红润，经治疗和深呼吸后能有效咳出痰液。协助病人翻身、叩背，指导有效排痰，必要时予雾化吸入或吸痰，备好气切包，保持呼吸道通畅。张仙22/78:00营养失调：低于机体需要量病人体重不低于标准体重的10%。与营养师和病人商量制订病人的食谱，必要时帮助进餐，与病人、家属、医师讨论是否需要经肠道的营养支持，加强四肢床上功能锻炼，增加食欲。张仙30/715:00便秘病人排出成形软便，病人或家属能描述预防便秘的措施。向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，如饮食和活动；每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便，记录大便次数、颜色和性状。张仙