常见疾病中医诊疗常规

1腰痛【概述】腰痛，是指腰部气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的腰部一侧或两侧疼痛，甚则痛连脊骨。（常见于现代医学的腰肌劳损、肌肉风湿病及腰椎间盘突出症、腰椎退行性病变所致腰痛等）。《素问-病能论》：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”《素问-脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”《诸病源候论-腰背病诸侯》：“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”【病机与病理】腰痛病因为内伤、外感与跌扑挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气血瘀滞，经脉不通而致腰痛。【临床表现】（一）症状：1、一侧或两侧腰痛，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减或痛处固定，胀痛不适，或如锥刺，按之痛甚。2、急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰痛加重，脊柱两旁常有明显按压痛。3、慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素加重。2（二）体征：1、步态急性期可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。2、腰椎生理曲度改变脊柱侧凸，多数凸向患侧。3、压痛和叩痛4、直腿抬高试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、伸趾试验5、腱反射改变6、感觉异常【辅助检查】1、影像学检查（1）x线片侧位片可见腰椎生理前凸减少、消失或后凸、椎间隙变窄，骨质增生等。（2）CT检查主要征象为1、椎间盘突出2、脊髓、神经根、硬膜囊受压3、可合并黄韧带钙化、小关节增生、肥大、椎管及侧隐窝狭窄，骨赘形成。（3）磁共振(MRI)检查，集中x线、CT优点，可获得三维影像，更好的定位及分辨“退变”、“突出”、“脱出”、“游离”等。【诊断要点】1、疼痛以指腰背及两侧部位的疼痛为主要表现。腰背痛同时可有下肢痛。病因主要为外感、内伤与跌扑闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌扑闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀3血症状明显，常有外伤病史。一、鉴别诊断腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两测胯部的疼痛，疼痛的部位不同。腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。【辨证论治】一、辨证要点腰痛病因主要为外感、内伤与跌扑闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌扑闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴别。二、治疗原则腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀、通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实夹杂者，宜辩主次轻重，标本兼顾。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也。或从标。或从本，贵无失其宜而已。”4【证治分类】1、寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。证机概要：寒湿痹阻，气血阻滞，经脉不利。治法：散寒行湿，温经通络代表方药：1、甘姜苓术汤加减干姜9g桂枝10g甘草6g牛膝10g茯苓15g白术15g杜仲15g桑寄生15g续断15g寒邪偏胜，苔厚腻可加苍术、薏苡仁筋脉拘急可加木瓜。2、独活寄生汤加减独活15g秦艽15g细辛5g威灵仙20g党参15g当归12g桑寄生20g白术15g桂枝10g茯苓12g熟地15g防风15g牛膝20g甘草3g气虚者可加黄芪重用党参寒湿郁久化热者可加苍术、黄柏；转侧不利者可加木瓜、薏苡仁久治不愈者可加全蝎、蜈蚣、穿山甲。针灸治疗：常用穴阿是穴大肠俞腰阳关委中腰部夹脊穴毫针平补平泻，可加灸，或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。2、湿热腰痛：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方药：1、四妙丸加减苍术15g黄柏15g薏苡仁15g木瓜15g络石藤12g牛膝15g若小便短赤不利，舌质红，脉弦数可加栀子、泽泻5湿热日久，伤津可加生地、女贞子。2、清火利湿汤加减龙胆草12g薏苡仁30g防己20g栀子12g黄柏15g茵陈20g桑枝30g桃仁10g水牛角10g（先煎）苍术10g针灸治疗：常用穴阿是穴大椎委中腰部夹脊穴毫针泻法为主。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以按揉养老穴及大椎穴。3、瘀血腰痛：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻。治法：活血化瘀，通络止痛代表方药：1、身痛逐瘀汤加减当归15g川芎10g桃仁10g红花20g香附15g没药10g五灵脂10g地龙6g牛膝15g酒军15g兼有风湿者加独活、秦艽腰部无力者加桑寄生、杜仲、续断腰痛引胁加柴胡、郁金2、复元活血汤加减桃仁12g天花粉15g甘草10g红花10g大黄（后下）10g穿山甲12g柴胡15g土鳖虫12g香附15g针灸治疗：常用穴阿是穴委中腰部夹脊穴后溪养老人中毫针泻法为主，局部可放血拔罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以运法及斜扳法、抖法。4、肾阴虚腰痛：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，6口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。证机概要：肾阴不足，腰脊失养治法：滋补肾阴，濡养筋脉代表方药：1、左归丸加减熟地15g枸杞子20g山萸肉10g山药10g龟板15g菟丝子15g牛膝15g2、养阴通络方加减熟地30g制首乌30g女贞子20g白芍20g丹皮15g知母12g沙参20g木瓜20g牛膝15g全蝎10g五灵脂15g地骨皮15g针灸治疗：常用穴委中肾俞命门志室太溪毫针补法，可加灸或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以擦按肾俞、命门。5、肾阳虚腰痛：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。治法：补肾壮阳，温煦经脉。代表方药：1、右归丸加减肉桂10g附子10g杜仲15g菟丝子15g熟地15g山药10g山萸肉10g枸杞子20g2、温肾壮阳方加减骨碎补15g巴戟天15g仙茅20g熟附子（先煎）10g杜仲15g黄芪30g白术15g血竭6g桂枝10g当归12g针灸治疗：常用穴委中肾俞命门志室太溪气海关元毫针补法，可加灸或拔火罐。推拿按摩：先以按揉法等放松腰部肌肉，再以点按法按摩腰部夹脊穴、7阿是穴及膀胱经腧穴，后以揉法拍法结束治疗。加以擦按肾俞、命门、气海、关元。【中药外用】中药熏洗：方药1、大黄、桂枝、生草乌、生川乌、当归、威灵仙、五加皮各30g，水煎先熏后洗腰部，1日3次10天为一疗程。。方药2、红花、莪术、当归、川芎、川乌、草乌、桑寄生、干姜、甘草各30g，水煎先熏后洗腰部，1日3次10天为一疗程。。中药热熨：方药1、吴茱萸、白芥子、莱菔子、菟丝子各60g，生盐1000g。混合置锅内炒热，至生盐变黄，布包热熨，1日3次10天为一疗程。方药2、穿山甲20g地鳖20g虫20g食盐20g白薇20g生半夏15g生南星15g续断15g细辛15g生川乌10生草乌10g白芥子5g阿魏10g加白酒、陈醋炒热布包热熨，1日1次，10次为一疗程。【西医治疗】1、药物疗法疼痛较重者可用消炎止痛用药。伴下肢症状者加用营养神经用药（1）止痛药如：尼美舒利分散片0.1g口服2次/日草乌甲素片0.4mg口服2次/日注射用来胺匹林2.0g入0.9%氯化钠或5%葡萄糖250ml静点1次/日（2）肌肉松弛药盐酸替扎尼定4mg口服3次/日（3）营养神经药甲钴胺胶囊500vg口服3次/日或肌内注射(肌注)8腺苷钴胺1.5mg1次/日2、神经阻滞疗法常用0.5%-1%利多卡因5ml加倍他米松1ml，每周1次，5次为1疗程3、骶管疗法用药0.9%氯化钠100ml，复方倍他米松1ml2%利多卡因5ml灭菌注射用水10ml维生素B122mg骶管内滴注4、神经电刺激疗法5、胶原酶加臭氧溶核术及经皮穿刺旋切术【预防调护】预防要做到：避风寒、慎起居、勿久坐、久站。康复锻炼1)仰卧位锻炼法：①双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。②双肩和足跟支撑时抬起臀部。③交替直腿抬高或双腿直腿抬高。④头、双肘和脚跟支撑时抬起胸腹部和骨盆。(2)俯卧位锻炼法：①双前臂支撑时抬起头与上身。②交替直腿向后抬起。③两手放背后，抬起头及上体。④飞燕，即上肢后仲，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，让腹部着床。(3)站立位锻炼法：9①腰背肌伸屈运动。②直腿前后摆动。③侧体运动。④转体运动。⑤后伸运动10漏肩风【概述】是指以肩周疼痛，活动障碍为主要表现的病症。又称肩凝风、肩凝症、五十肩等。【病机与病理】年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养或长期劳累，又因肩部露卧受凉，外邪侵袭，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。【临床表现】（一）症状本病常于50岁以后发生，且多发于左肩，女性多于男性以肩周疼痛，活动障碍为主要表现肩关节外展、外旋活动受限，严重者几乎不能活动。肩关节周围有广泛压痛：肩峰下、喙突下、大小圆肌、冈上肌、三角肌止点和肱二头肌长头肌腱处等。（二）体征1、摸口试验：正常肩外展上举时，中指尖可触及对侧口角，不能为阳性。2、摸背试验（或摸肩胛）为肩内收、内旋动作。辅助检查1、影像学检查：x线无明显阳性所见，或仅见肩部骨质疏松。【诊断要点】11１．多见于５０岁左右的中年人或老年人，女多于男。左肩多于右肩。常于肩部受寒后发病。２．肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作。３．肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。【鉴别诊断】1、肱二头肌长头腱鞘炎肩关节至肱骨结节间肱二头肌肌腱压痛，外展、外旋、屈肘时疼痛明显。2、肩关节脱位有明显外伤病史表现为肩部疼痛、肿胀、功能障碍。X线可确诊。【辨证要点】1、风寒湿阻证：肩关节冷痛，活动受限，患处沉重，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。证机概要：外邪侵袭，寒凝筋膜治则：散寒除湿，祛风止痛。代表方药：葛根汤加减葛根30g麻黄5g桂枝10g白芍15g老鹳草20g大枣15g甘草9g羌活15g当归12g痛剧者加川乌（先煎）冷痛者加附子、干姜、熟地体虚者加黄芪、党参活动障碍较重者加木瓜、薏苡仁阴雨天加重者加羌活、防风。针灸治疗：常用穴肩贞臂臑曲池外关阿是穴毫针泻法，可加灸。12随症加减肩内廉痛者加尺泽、太渊。肩外廉痛者加后溪、小海。肩前廉痛者加加合谷、列缺。２．气血亏虚证：肩关节酸痛，绵绵不愈，得温痛减，遇寒加重，肩部活动受限，头晕眼花，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉沉迟细或细弱无力。证机概要：气血亏虚，经络失养治则：活血补血，行气止痛。代表方药：黄芪桂枝五物汤加减黄芪30g桂枝10g白芍15g大枣15g当归15g姜黄15g鸡血藤20g熟地20g党参20g甘草3g疼痛较重加羌活、延胡索；血虚较重者加阿胶（烊化）、制首乌头晕较重者加天麻、钩藤（后下）。针灸治疗：常用穴肩贞臂臑曲池外关阿是穴足三里气海毫针补法，可加灸。随症加减肩内廉痛者加尺泽、太渊。肩外廉痛者加后溪、小海。肩前廉痛者加加合谷、列缺，眩晕者就加百会，失眠者加神门，心悸气短