空腹血糖和餐后2h血糖的-2

空腹血糖和餐后2h血糖的临床价值探讨内容提纲•FPG、2hPPG及其两者的关系；•FPG、2hPPG对HbA1c的贡献；•葡萄糖耐量试验（OGTT）；•OGTT在妊娠DM诊断中的应用；•OGTT在DM流行病学中的应用价值；•合理应用OGTT的探讨；•有关FPG临界点的探讨。空腹血糖（FastingPlasmaGlucose，FPG）•FPG：是指至少8小时没有热量摄入的血糖。一般指过夜空腹血糖。•FPG与空腹（基础）胰岛素分泌、各种拮抗激素的水平和肝脏对胰岛素的敏感性有关。•基础血糖是指食物吸收、处理完毕后的血糖水平。餐后2h血糖（2h-PostprandialPlasmaGlucose，2hPPG）•指从进餐开始后2小时时的血糖。•DM患者引起餐后高血糖的原因：营养物质的摄入：进餐的种类和数量；胃肠道吸收功能；胰岛素分泌的缺陷；胰岛素抵抗：胰岛素敏感性降低；肝糖输出：2型糖尿病患者不能被抑制。FPG和2hPPG的关系（一）•非DM患者，2hPPG接近于进餐前水平，升高幅度很少超过40~60mg/dl。•对于DM患者：1.当FPG140mg/dl（7.8mmol/L）或HbA1c7~8%时，餐后血糖升高且下餐前不能回落到上餐前水平，是平均血糖增高的主要部分。FPG和2hPPG的关系（二）2.当FPG160mg/dl时，餐后增加的血糖水平对全天平均血糖浓度的影响虽然进一步升高，但相对固定，此时基础血糖对平均血糖的影响比餐后血糖的贡献更大。一般2hPPG升高幅度在100mg/dl左右，并不随FPG的升高成比例的增高，此时，基础血糖的曲线下面积对全天平均血糖的影响显著增加。因此，在较重的DM中基础高血糖的重要性更应引起重视。在不同HbA1c水平，FPG和PPG对HbA1c的贡献不同AdaptedfromMonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881–885.70%50%45%30%50%55%60%70%30%40%7.37.3to8.48.4to9.39.3to10.210.2PPGFPG当A1C接近控制目标时，餐后血糖血糖贡献更大贡献率%020406080100HbA1c(%)葡萄糖耐量试验•是糖尿病的诊断性检查方法。•目前国内多采用：1.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（OralGlucoseToleranceTest）2.馒头餐试验OGTT适应症•年龄在45岁以上，合并肥胖或超重者；•有DM家族史者；•合并有高血压、高血脂、痛风、冠心病、中风等病史者；•有分娩过巨大儿史者；•FPG超过5.6mmol/L（合并IFG）者；•有妊娠DM史的妇女。OGTT的注意事项•试验前3天内不应过分限制碳水化合物的摄入量，并禁食刺激性食物；•试验前禁食10~16小时，试验前休息半小时；•试验前应排除其他引起血糖升高的因素，如内分泌疾病、应激等；•试验前应禁用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、水杨酸制剂、口服避孕药等至少3~7天；•试验中气温炎热时，应及时分离样本血浆于冰箱冷藏暂时保存或直接测定（2h内）。OGTT方法•根据WHO规定：成人采用75g无水葡萄糖（儿童按1.75g/kg体重，总量不超过75g），抽完空腹血后，与250~300ml水混合+50ml水涮杯后饮用，5分钟之内饮完，与饮糖水开始计时，0.5、1、2、3小时分别取静脉血测血糖，必要时可延长到4~5小时。一般每次采血同时收集尿查尿糖；也可同时抽血查胰岛素（INS释放试验）。整个试验过程中，不能再进饮食、吸烟，也不能做剧烈运动。OGTT结果•正常人（15~50岁）空腹血糖3.9~5.6mmol/L；•血糖高峰出现于0.5~1h，一般小于9.4mmol/L，最高不超过10mmol/L；•2h恢复正常范围或小于7.8mmol/L；•3h降至正常。•每次尿糖定性均为阴性。OGTT的临床意义•若FPG≧7.0mmol/L，和/或服糖后2小时血糖≧11.1mmol/L者，可确诊为糖尿病；•若FPG≧5.6、7.0mmol/L，而2hPPG7.8mmol/L者，为空腹血糖受损（IFG）；•2hPPG≧7.8、11.1mmol/L，而FPG5.6mmol/L者，为糖耐量低减（IGT）；•IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR）；•IFG和IGT可同时存在于同一个体，对发展成为临床糖尿病的预测价值更大。馒头餐试验•用100g标准面粉的馒头进行试验：其中含碳水化合物约74~75g，蛋白质9.4~9.9g，脂肪1.3~1.8g。进食馒头可适量饮水，并佐以少量咸菜。•其他同OGTT试验。诊断糖尿病时应注意：•除非有显著高血糖伴急性代谢紊乱或明显症状，否则应在另1日重复测定以确认符合诊断标准。•血糖为静脉血浆葡萄糖，测定方法为葡萄糖氧化酶法。•空腹指无热量摄入至少8小时。•随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系。•随机血糖不能用于诊断IGT和IFG。•诊断应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行。•尿糖测定不能用于诊断。•糖化血红蛋白也不能作为糖尿病的诊断依据。OGTT在妊娠DM诊断中的应用•GDM在孕妇中约占1~14%。•妊娠期末4~8周，若FPG105mg/dl（5.8mmol/L）胎死宫内的危险性显著增加。•GDM的高危人群：妊娠年龄≧25岁妊娠年龄25岁25岁但肥胖一级亲属有DM既往曾发现尿糖阳性有异常产史为自然流产、早产、胎死宫内等检测时间与方法•首次产前检查，若发现孕妇具有高危因素即应OGTT；•孕妇不具有高危因素也应在妊娠24~28周进行筛查，必要时做OGTT，及早明确诊断；•筛查：先做50g葡萄糖试验，任意时间不需空腹，口服50g葡萄糖水，若1小时血糖≧130mg/dl（7.2mmol/L）者，再进行OGTT。•有100g和75g葡萄糖两种OGTT方法，1999年后采用WHO推荐的75g的OGTT。•OGTT前3天受试验者应照常活动，每天摄入碳水化合物不少于150g。空腹8~14小时后开始本项试验。OGTT正常值100g法50g法空腹95mg/dl95mg/dl（5.3mmol/L）1h180mg/dl180mg/dl（10.0mmol/L）2h155mg/dl155mg/dl（8.6mmol/L）3h140mg/dl（7.8mmol/L）有两个或两个以上血糖值≧正常值方可诊断GDM。意义：及早发现GDM，并及时、正确治疗，保障胎儿和母亲安全，预防流产、早产、死胎和胎儿围产期死亡。OGTT在DM流行病学中的应用价值•诊断IGR必须依据OGTT。•运用OGTT，使DM和IGR的检出率明显提高。单用FPG，仅可检出约50%的DM病人和20~30%的IGR。•OGTT尚可用于评价糖代谢异常逆转或发展和评价胰岛B细胞功能。中国高血糖人群的临床特点（一）•糖尿病发病隐匿且年轻化：约40~50%的DM病人无自觉症状，通过检测血糖或OGTT而被确诊。•餐后高血糖是最常见的血糖表现类型：FPG正常而糖负荷后2hPPG升高；FPG升高而糖负荷后2hPPG正常；FPG和糖负荷后2hPPG均升高；在新诊断的DM人群中，分别占49%、12%及39%。而在IGR中，IGT、IFG及（IFG+IGT）分别占75%、15%和10%。中国高血糖人群的临床特点（二）IFG和IGT都是心血管疾病的危险因素和危险标志，但IGT与心血管疾病具有更强的相关性。1.DECODE研究表明，2hPPG较FPG是总体死亡率更好的预测指标；2.Funagata（日本）研究发现，由2hPPG诊断的IGT患者死亡率增加，而IFG患者的死亡率与FPG正常人群类似；3.RIAD研究中，用IMT作为动脉粥样硬化的指标，发现2hPPG升高是IMT的重要预测指标。中国高血糖人群的临床特点（三）•高血糖与其他代谢异常合并存在：约50%的DM患者、37%的IGR患者同时合并存在高血压及高TG/低HDL血症，即表现为代谢综合征（MetabolicSyndrom，MS）；约40%的DM患者、44%的IGR患者合并存在高血压或高TG/低HDL血症；仅10%的DM患者及19%的IGR患者表现为单纯性血糖升高。合理应用OGTT的探讨•目前筛查DM多采用两步血糖检测法：即先检测FPG，当FPG≧6.1mmol/L时则做OGTT。•2003年7月糖尿病学会推荐FPG≧5.6mmol/L的个体均应接受OGTT检测。因为在新诊断的DM中约50%仅表现为单纯2hPPG升高型DM，其中有相当一部分患者FPG6.1mmol/L，如不进行OGTT则易漏诊。有关FPG临界点的探讨研究1997年ADA提出：FPG从7.8mmol/L－7.0mmol/L基于：1.FPG与PG2h有较好的相关性２．FPG也与DR相关，在7.0mmol/L开始３．2hPG11.1mmol/L相关的FPG介于6.7-7.0mmol/L之间1997年ADA下调糖尿病诊断标准—采纳“IFG”的概念TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetes.Mellitus.ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.1997,20;1183–11972003年ADA再次提出：IFG诊断下限截点从6.1→5.6mmol/L基于：1.FPG与2hPG有较好的相关性2．PG2h7.8mmol/L的下限值相关的FPG介于5.6mmol/L左右2003年-ADA提出下调IFG诊断标准GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7IFG/IGT22%I-IGT46%I-IFG32%IFH/IPH47%IFH29%IPH24%以FPG≥6.1mmol/L为切割点的IGR状态糖代谢异常的构成比(%)新诊断糖尿病糖调节受损杨兆军杨文英等，中华医学杂志，2003(83)242128-2131以OGTT2h血糖≥7.8mmol/L(≤11.1mmol/L)为IGR诊断的标准ROC曲线对应敏感性\特异性最理想的FPG分割点:国内资料：自然人群:5.2～5.3mmol/L高危人群:5.6mmol/LFPG切割点下调的确定国内相关研究•国内贾伟平等从MS流行病学资料中，选取无DM病史的人群，共5268例，以FPG与糖负荷后2hPPG≧11.1mmol/L对DM的诊断率进行评价，旨在确定做OGTT的最佳FPG临界点。结果：1.当FPG≧5.4mmol/L时，预测单纯2hPPG升高型DM具有较好的敏感性和特异性。2.对FPG5.4~6.1mmol/L的人群实施OGTT，每21人即可检出1例DM，而对FPG5.4mmol/L人群进行OGTT，每135人才可检出1例DM。•研究结果提示：可以将FPG5.4~7.0mmol/L作为适合的OGTT筛查人群，这具有筛查面小、花费少及提高DM检出率的优点。IFG和IGT临床特点主要区别I-IFGI-IGTIFG/IGT年龄25岁-达峰随年龄增加,65岁达峰随年龄增加,55岁达峰肥胖与IGT可比与IFG相当在IGR中最高高血压比NGT增高比IFG/IGT稍低在IGR中最高胰岛素抵抗部位肝脏为主肌肉、脂肪为主二者都有代谢综合征频率已经增高比IFG高在IGR中最高预测糖尿病危险有证据较弱较强最强预测心血管危险目前没有证据有证据证据较多新诊断IFG人群的特点FPG:5.6-6.1mmol/L新诊断IFG组与新诊断NGT组比较，肥胖、高血压、胰岛素抵抗、代谢综合征患病率显著升高BMI25上升25%高血压15%胰岛素抵抗40%代谢综合征46%新诊断IFG组糖尿病家族史阳性比率明显增高王瑶杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),399-402证据：新IFG人群的临床特点发病年龄更年轻．25岁已经达峰代谢综合征及各组份患病率显著增高有较高的糖尿病家族史是糖尿病和代谢综合征的高危人群有预