肠造口术

肠造口术云南省大肠癌临床研究中心高屹什么是肠造口？为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以排泄粪便，就是「肠造口」，俗称「人口肛门」。肠造口术是在肠道造一开口，以替代原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。何种病患须接受术肠造口手术？1.当直肠肛门切除之后，作为排泄粪便之用。2.使粪便改道，以免流到末端结肠、直肠、或肛门病变处。3.可解除阻塞性结肠、直肠、或肛门的压力。肠造口部位选择1．病患能看到及手能触及之处。2．肚脐下方脂肪之最高之处。3．坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。符合这些条件的位置，大半都在肚脐略下，腹直肌靠外缘的左、右部位。4．远离骨骼隆起部位，远离刀疤或肚脐及皮肤的绉褶凹陷处，也不应做在系腰带的横线上。造口分类根据功能大致分为四种主要类型：输入式造口：用于因食道梗阻或其他原因不能通过口腔摄入营养物的患者。排放式造口：用于远端结直肠手术后，排泄粪便。造口分类暂时性造口：用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合，而达到促进其延续性恢复的目的。永久性造口：用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出。造口分类根据造口的方式分类:端式造口:端式造口大多是永久性造口，结肠端式造口常用来治疗直肠癌或肛门癌及无法恢复的直肠损伤（无法进行远端肠道的切除吻合术），而回肠端式造口主要用于治疗感染性肠炎，家族性息肉病及结直肠癌。袢式造口:1.缓解由于原发或继发肿瘤，或放射治疗所至肠腔狭窄引起的急性肠梗阻。2.保护远端吻合口。3.远端肠管有放射性肠炎，穿孔或肠瘘时肠内容物的转流。4.促进肠疾病的愈合，最常见的袢式造口是横结肠造口，回肠袢式造口已很少见，但随着手术措施的改进和优良造口袋的出现，目前已逐渐增多。造口分类根据造口的器官分类：胃造口空肠造口回肠造口结肠造口尿路造口各种肠造口术式常用的肠造口适应症手术步骤术后注意事项空肠造瘘术适应证：1.幽门梗阻，十二指肠瘘，胃肠吻合口瘘，营养不良者。2.食管狭窄，不能进食，全身营养不良，而狭窄又不能用手术解除者。3.急性重型胰腺炎术后估计短期内不能进食，可经空肠造瘘补充营养。探查十二指肠悬韧带，距起始部15～25cm处选定造瘘部位放置造瘘导管埋藏导管，埋藏长度＞5cm固定肠管和胶管空肠造瘘术术后注意事项：1．术后继续胃肠减压2．术后6～10小时，即可自导管滴入糖水、牛奶、维生素等饮食，开始每小时50～60ml，以后逐渐增加。3．不需继续造瘘时，可将造瘘管拔除，但必须在术后10日以上，造瘘口周围已有瘢痕粘连后。回肠单口式造瘘术适应证：1．家族性结肠息肉病需行全结肠切除。2．慢性广泛溃疡性结肠炎病人，不能耐受一期结肠切除，可先作回肠造瘘，待病情好转，再作切除。3．作为多发性结肠息肉病分期结肠切除术前或术中的一个步骤。4．重危急性结肠梗阻病人，用以暂时解除肠梗阻。在距回盲瓣约15cm处，切断回肠末端包扎近端，远端回肠封闭或切除作右下腹小切口，一般以右下腹部相当于脐与髂前上棘连线中点的内侧为宜切口大小应能容纳二指而不紧引出回肠近端将回肠系膜与腹膜缝合将引出的肠壁粘膜外翻，套住回肠外壁，将外翻的粘膜边缘与切口皮肤缝合固定缝合腹壁切口回肠单口式造瘘术术后注意事项：1．观察造口有无缺血、水肿。2．回肠单口式造瘘造口排出物较稀，且量较多，内含少量酶对皮肤的刺激性较强，造瘘口周围皮肤应用氧化锌软膏保护，术后2周起每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。回肠双口式造瘘术适应证：1．绞窄性肠梗阻、肠坏死或外伤性肠破裂，有严重休克、衰竭、不能耐受一期切除者。2．结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。外置病变肠袢将外置肠袢的肠系膜与切口腹膜缝合固定切除坏死肠袢为使部位肠腔内容物能继续进入远段肠管，可于4～5日后在造瘘口肠管间加以钳夹，使受夹部位肠管坏死后，近、远段肠管互相连通回肠双口式造瘘术术后注意事项：1．术后用弧形玻璃管或胶皮导管连接远、近端肠管，减少肠液外漏，以预防严重的水与电解质平衡失调。2．待病人一般情况好转后，及早手术，闭合造瘘口。盲肠造瘘术适应证：1.结肠完全性单纯性梗阻，病情不允许根治者，可作盲肠造瘘术，但排便不如结肠造瘘完全。所以多用于临时性减压，待病情好转后再作根治手术。2.结肠吻合（或修补）术前或术后，需要减压以保证吻合口的愈合。作荷包缝合后，切除阑尾插入吸引管，吸出肠内容物放置造瘘管后，收紧荷包缝线，固定导管将盲肠与腹膜缝合固定，橡胶导管固定于皮肤盲肠造瘘术术后注意事项：1.术后将导管接于床旁引流瓶内，每日观察引流量。有时导管易被粘稠的粪便阻塞，可用盐水冲洗。2.病情好转，不需继续造瘘时，即可将导管拔除，造瘘口可在数日内自愈。横结肠造瘘术适应证：1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。2.左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。显露横结肠，选定造瘘肠段，分离大网膜玻璃棒固定外置肠管以防肠管缩回腹腔，也可不放玻璃棒，而将外置段肠系膜靠近肠壁处切开3cm，并通过切孔将腹壁切口两侧腹膜及腹壁其他各层缝合将肠壁与腹膜缝合固定缝合腹壁后置导管减压，也可不放减压导管，而将外置段肠管切开，将肠壁外翻与皮肤缝合横结肠造瘘术术后注意事项：1.术后3日，沿结肠带切开肠壁。2.术后10日左右拔去玻璃棒。3.若局部愈合良好，原发病灶解除一个半月后，可根据需要，将瘘口关闭。乙状结肠造瘘术适应证：1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。取乙状结肠移动度较大的部位，分离系膜切断乙状结肠，包扎近端，缝合或切除远端经右下腹小切口引出近端的乙状结肠，用手指探查切口与肠壁间隙，以能容一手指为合适。将引出的肠壁外翻与切口皮肤缝合固定乙状结肠造瘘术术后注意事项：1．观察造口有无缺血、水肿。2．局部皮肤保护清洁，避免外翻的肠粘膜与衣物磨擦。3．2周后，每日或隔日用手指扩张人工肛门1次，以防狭窄。再见！