血友病

死亡病例讨论主讲人：刘亚军1床.李森，9岁，因“咳嗽，吼踹10+天，发热2+天”于2016年4月24日14：:00入院来时查体:T40.3℃、P108次/分、R40次/分，精神差，三凹征明显，未见紫绀，颏下、颌下、颈部、锁骨下、腋窝、腹股沟、腘窝淋巴结肿大，肝、脾脏肿大，阵阵咳嗽、吼踹、气促。患儿入院时给予降温、建立静脉通道、吸氧、心电监护、一级护理、病危；完善血常规、肝肾功、心肌酶、肺炎支原体、胸片、床旁B超等相关检查，治疗予哌拉+阿奇霉素、阿糖腺苷抗感染，入院诊断为1：1急性髓系白血病-M2型2：急性踹息性支气管肺炎（重型）病情病历汇报患儿2岁时行先天性唇裂手术，2015年因“鼻钮、发热”在中心医院就诊，考虑白血病，但未做骨穿，同年6月在石家庄红十字无极智魁医院行骨髓细胞学检查，确诊为急性髓系白血病-M型，予DEA（柔红霉素+依托泊苷+阿糖胞苷）方案化疗一疗程，病情好转后未给予后续治疗，2015年11月2日因“1急性髓系白血病-M2型，2原发性腹膜炎，3腹腔积液，4肝脏增大，5肺部感染，6腹腔感染，7真菌感染，8中性粒细胞减少，9电解质紊乱”我院住院治疗3天后，患儿仍反复高热，腹胀，腹痛，腹腔大量积液，遂至绵阳市中心医院进一步诊疗，家属诉当时有抽腹水检查，考虑肿瘤细胞转移浸润，经治疗，体温一直未控制，自动出院，家属诉出院后于绵阳市协和医院口服中药治疗后，热退，未在反复。既往史病情变化4月25日10:30分：患儿气促，吼踹，伴肢端甲床发绀，三凹征明显，改为8L/min面罩吸氧，4月26日抗生素改为泰能、丙球、营养液支持治疗。(修正诊断：1急性髓系白血病-M2型多器官转移2重症肺炎3呼吸衰竭4支原体肺炎5腹腔积液6肝脾肿大)4月27日8:00：患儿夜间睡眠差，烦躁不安，阵发性呻吟，反复高热，端坐呼吸，三凹征明显伴发绀，心率呼吸增快SPO260-70%考虑呼吸窘迫，组织全科讨论，使用CPAP但患儿极度不配合改为面罩吸氧4月30日：患儿诉胸痛，出现皮下气肿，右侧颈前区出现包块，触之握雪感，当天复查胸片CT显示，颈部双侧，前胸部左侧胸壁见广泛积气；（修正诊断：包含以上，7电解质紊乱8凝血功能异常9呼吸性碱中毒10纵膈气肿、皮下气肿辅5月1日：15:04：痰培养示大量白色念珠菌感染，继续氟康唑治疗5月2日：患儿患儿阵阵烦躁，高热，呼吸窘迫加重，下午出现意识模糊，，皮下气肿进行性加重（面部、颌下、颈部、胸背部）双侧瞳孔对光反射迟钝，家属签字不抢救，无法进食，给予降温，镇静。5月3日:呼吸困难症状缓解，SPO2上升，主动要求进食，5月6日：患儿皮下气肿消退明显。5月7日：患儿哭闹面部颈部皮下气肿再次加重5月10日：患儿停止输液治疗，以口服吃药为主5月17日：16:00患儿烦躁，不配合查体、心电监护、口服吃药，患儿进食差。5月20日：8:30出现叹气样呼吸，四肢甲床及口唇发绀，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，处于深昏迷状态，生命体征逐渐下降，医患沟通后家属表示不抢救,9:20要求停止吸氧，于9:28患儿呼吸、心跳停止、大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，床旁心电监护显示直线、此时宣布临床死亡。病情变化辅助检查1血常规：WBC:4.51×10*9/LRBC:4.39×10*12/LHGB:124g/LPLT:106×10*9/LNEUT:3.9×10*9/L;LYMPH:0.33↓×10*9/L;NEUT:86.5↑%LYMPH:7.3↓%MONO:5.8%2血气分析：二氧化碳分压23↓氧分压69↓3支原体感染：1:804胸片：双肺弥漫点斑片状模糊影5骨髓象：暂缺概述急性髓系白血病或急性非淋巴细胞白血病，包括所有非淋巴细胞来源的白血病，它是多能干细胞或已轻度分化的前提细胞核型发生突变所以形成的一类疾病，是造血系统的克隆性恶性疾病病因及发病机制尚不完全清楚，与以下因素有关•病毒因素：RNA逆转录病毒的癌基因截断宿主癌基因或使其畸变，激发了其癌变潜力。•物理因素：如电离辐射、放射、核辐射激活隐藏体内的白血病病毒。•化学因素：苯及其衍生物、重金属、氯霉素、保泰松和细胞毒药物。•遗传或体质因素：家族性多发肿瘤、患其他遗传性疾病或严重联合免疫缺陷病。分类与分型(1)按白血病细胞分化程度及病理分类：①急性白血病：小儿期多见，自然病程约半年。②慢性白血病：小儿期少见。自然病程＞1年。(2)按细胞克隆起源分类：MICM综合分型①.急性淋巴细胞白血病：1型、L2型、L3型。②.非淋巴细胞型白血病：M1：急性粒细胞白血病，未分化型。M2：急性粒细胞白血病，部分分化型。M3：急性早幼粒细胞白血病，颗粒增多型。M4：急性粒一单核细胞白血病。M5：急性单核细胞白血病。M6：急性红白血病。M7：亚急性粒细胞白血病。什么是白血病的MICM分型精确的诊断分型是正确选用化疗方案的前提。目前国际上通用的是形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学分型，即我们常说的MICM分型。国内北京儿童医院等一些医院也是采用MICM分型，但由于实验技术和条件的限制，国内很多医院只能开展形态学+免疫学分型，这样就难以保证白血病的合理治疗。所以，当孩子怀疑白血病时，最好能到有条件进行MICM检查的医院诊治，即使因各种原因要回当地治疗，也建议完善MICM检查后再回当地治疗。形态学分型:（按FAB(法、美、英协作组)分型）就是根据显微镜下白血病细胞的大小、细胞内颗粒等情况，将急淋白血病分成L1、L2和L3三型，免疫学分型是检测淋巴细胞在不同的发育分化阶段表达不同抗原的一种分型，根据检测结果可将急淋白血病分成B系急淋和T系急淋两大亚型。B系急淋比T系急淋预后好，但目前儿童T系急淋的治愈率也能高达70%以上。细胞遗传学和分子学分型是分别从亚细胞水平和分子水平检测白血病细胞的染色体DNA的变化情况，所以两者在本质是一致的•临床表现•多起病急，早期症状无特异性，可以发热和骨关节疼痛为首发症状。•发热：热型不定，不伴寒战，抗生素治疗无效。•贫血：进行性加重。•出血：皮肤、黏膜出血。•白血病细胞浸润的症状和体征：肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛、中枢神经系统白血病、绿色瘤、皮肤、睾丸、心脏等。•辅助检查•血常规–RBC、Hb降低，血小板减少，WBC可高可低、以增高者多见，以原始和幼稚细胞为主。•骨髓象–原始和幼稚细胞极度增生，幼红细胞和巨核细胞减少。是确立诊断和判断疗效的重要依据。•其他检查-肝肾功能、胸部X线、组织化学染色。•治疗要点–以化疗为主的综合治疗–早诊断、早治疗、严格分型、按型选方案、争取尽快完全缓解–化疗药要坚持联合（3~5种）、足量、间歇、交替及长期的原则–早期预防髓外白血病（中枢神经系统和睾丸）–重视支持疗法–造血干细胞移植治疗要点：儿童白血病需要规范的治疗小儿白血病的治疗方案与成人不同，疗效也明显高于成人白血病。小儿白血病的治疗主要包括（化疗、放疗、鞘内注射药物及各种干细胞移植）。以化疗及鞘内注射药物为主。化疗一般分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、髓外白血病防治、再诱导治疗、维持治疗等。诱导缓解治疗是患儿能否长期存活的关键，常多种药物大剂量联合治疗，所谓集中精力打迁灭战，能使体内白血病细胞减少99%，临床上贫血、出血及浸润症状消失，血化验恢复正常，骨髓中白血病细胞〈5%，脑脊液中无瘤细胞，即达到完全缓解诱导缓解只是成功的开始，仍需进行缓解后的强化巩固治疗，进一步杀伤残留白血病细胞。否则，这些白血病细胞经过一段时间的增殖后可导致复发。前半年至一年为强化疗，以后为维持治疗，维持方案一般较弱。维持治疗可在家中进行。这样治疗总疗程约2.5-3年，即可停药观察。•常见护理诊断/问题•体温过高与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关•活动无耐力与贫血致组织缺氧有关•营养失调：低于机体需要量与疾病过程中消耗增加，抗肿瘤治疗致恶心、呕吐、食欲下降，摄入不足有关常见护理诊断/问题•有感染的危险与机体免疫功能低下有关•疼痛与白血病细胞浸润有关•恐惧与病轻重，侵入性治疗、护理技术操作多，预后不良等有关•潜在并发症药物副作用如骨髓抑制、胃肠道反应•预感性悲哀与白血病久治不愈有关•护理措施•维持正常体温-忌用安乃近和酒精擦浴•卧床休息•加强营养-鼓励进食，不能进食者，可静脉补充•防治感染–保护性隔离–注意患儿个人卫生–严格执行无菌技术操作，遵守操作规程–免疫功能低下者避免减毒活疫苗预防接种–观察感染早期征象，及时处理•护理措施•防治出血–必要时输血制品应用化疗药物的护理–熟悉各种化疗药物的药理作用和特性，了解化疗方案及给药途径–观察及处理药物毒性作用–操作中护士要注意自我防护及环境保护–保护患儿血管•减轻疼痛•提供情感支持和心理疏导•健康宣教骨髓移植是治疗儿童白血病的方法之一，不能笼统的说它是不是治疗儿童白血病的最好方法，这要根据患者的具体病情来决定。目前国内外公认的是，儿童的急性淋巴细胞白血病的化疗效果较好，5年生存率可达到70-80%以上。故不主张儿童急性淋巴细胞白血病患者在第一次骨髓缓解期进行骨髓移植，而对于存在高危因素的急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病则主张在其第一次完全缓解期时进行骨髓移植的治疗。骨髓移植治疗所需经费约在20万元以上，目前国内外获得5年生存者约50%。骨髓移植在精神、情感、机体、费用上的代价远高于化学治疗。不可否认的是目前对骨髓移植和脐血移植的新闻报道有些过热和失实，仿佛找到了包治百病的灵丹妙药，对于儿童白血病只有那些高危和复发难治的病例才是骨髓移植的适应症。护理措施儿童白血病首选化疗而不是骨髓移植