中医内科学总论2

中医内科学总论第二章中医内科疾病辩证论治纲要第一节：中医内科疾病辨治原则。第二节：外感六淫病证辨治概要。第三节：内生五气病证辨治概要。第四节：脏腑病证辨治概要。第五节：气血津液病证辨治概要。第一节中医内科疾病辨治原则一、辨证原则1.全面分析病情。2.掌握病证病机特点。3.辩证与辨病相结合。•1、全面分析病情•就是说在辨证时，不仅要看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。•2、掌握病证病机特点•中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒温病）和内伤杂病两大类，二者各有其不同的临床特点和病机变化。•外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。•内伤杂病是以脏腑功能失调为主要表现的病证，治应分别调整、恢复各自的脏腑功能。•气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。•3、辨证与辨病相结合•在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。如感冒一病，有风寒证和风热证的不同。•不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证，均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。•中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证；胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。•辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如肺痨就是一个中医病的概念，虽有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证，但感染痨虫是共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在补虚杀虫的基础上再辨证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辨病与辨证有机结合，才能取得较好的效果。•总之，中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。二、治疗原则•1.调节整体平衡。•2.审证求机论治。•3.明辨标本缓急。•4.把握动态变化。•5.顺应异法方宜。•6.据证因势利导。•7.先期治疗未病。•8.重视调摄护理。•1、调节整体平衡原则•人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联合的整体系统，局部病变是整体病理反应的一部分，因此，立法选方既要注意局部更须重视整体，应通过整体调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，这就是调节整体平衡原则。•①调节整体平衡可以从调整阴阳入手•恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面。•阴盛则寒，阳盛则热，阴盛还可以转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。•②调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正，补虚时注意不留邪，清热注意不要伤阳，散寒注意不要伤阴，补脾注意不要碍胃等。•2、审证求机论治•就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象，综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。证与病机，都是疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，治疗疾病应遵从审证求机论治的原则，从疾病的本质入手，从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节，一切复杂问题就会迎刃而解。•“同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。•①“同病异治”的应用•同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。•例如，同是头痛病，就有外感头痛与内伤头痛的区别。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法，才会有较好的疗效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物，则难取得满意疗效。可知，同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。•②“异病同治”的应用•异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。•如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知，异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。•同时，在同病异治时，不要忘记其毕竟属于同一种病，证虽异但仍有“同”的一面。唯有如此，方不失中医辨证论治之要求。•3、明辨标本缓急治则•疾病的发生发展过程极其复杂，常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题，在临证时必须分清疾病的标本、主次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。•①急则治其标：•是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。•如鼓胀病人，重度腹水，致呼吸急促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻水利水，以治其标。待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。•②缓则治其本：•是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。•如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本。在咯血量不多，标症不急的情况时，当滋阴润燥以从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。•③标本同治：•在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法，温里解表。•4、把握动态变化原则•疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。•例如：张某，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。•5、顺应异法方宜原则•疾病的发生、发展受多方面的影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，这就是顺应异法方宜原则，具体包括因时治宜、因地治宜、因人治宜三个方面。•因时治宜：治疗疾病应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。•因地治宜：根据不同地区的地理环境特点考虑治疗用药原则，称因地治宜。•因人治宜：根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称为因人治宜。6据证因势利导原则：要求顺其病势，就近祛邪，以获得最佳治疗效果。•7先其治疗未病：•先其治疗未病包括未病先防和既病防变。未病先防：是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物培补人体正气，预防疾病发生的方法。既病防变：是指医者可根据疾病传变规律，防其传变对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围。以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。•8重视调摄护理：•恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复，因此，必须重视调摄护理。•调摄护理的内容十分丰富，如饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。这些护理措施同样是以辨证论治为指导的，因此，也当辨证施护，随证而异。•如对风寒表证，在应用解表发汗时，护理上不仅应避免病人再受风寒外袭，而且还要酌加衣被，给予热汤、热粥，促其发汗。•若属里实热证，在调护上则要注意多给清凉冷饮，保持室内通风，衣着宜薄，且使大便通或以温浴降温第二节外感六淫病证辨治概要[概述]一、六气和六淫的基本概念六气：在正气情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，统称为“六气”。六淫：风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气，统称为六淫病邪。二、六淫的致病特点1、六淫引起的疾病，具有一定的季节性。2、由于气候变化的复杂性，以及人体的各体差异，虽在同一季节里，也可感受不同的病邪而发生不同的疾病。3、六淫致病，既可以是单一的，更多是混合的4、六淫之邪侵入人体后，在一定条件下可发生转化[辩证论治]一、风风邪致病的特点有四：：1.风性轻扬:易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛，感冒等病证。如《素问·太阴阳明论》说“伤于风者，上先受之”。2.风性疏泄：其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风，自汗等症状。3．风性善动：其临床表现多见动摇不定，所谓：“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》）。如痉证的四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。4．风性善行而数变：其症多游走不定，变化迅速，如痹证中，风邪偏盛的行痹，常见游走性关节肌肉疼痛等。风邪证治简表证型风寒风热风入经络症状恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀。舌苔白润，脉浮而紧发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽，痰粘或痰黄，鼻流浊涕，咽痛口渴，苔薄，舌边尖红，脉浮数肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强，口眼歪斜，甚则四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌苔薄白，脉浮弦病机风寒束表，肺卫不宣风热袭表，肺失清肃风邪入络，络脉痹阻治法疏风散寒疏风清热祛风通络方药荆防达表汤加减桑菊饮或银翘散加减防风汤，牵正散，玉真散等加减寒:寒为冬令主气，寒邪为冬令常见病因，但也可以在其它季节引起疾病。如盛夏贪凉，寒邪即可侵袭人体而发病，即前人所谓“阴暑”或“夏日伤寒”之类。寒邪的致病特点：1．寒为阴邪，易伤阳气：寒邪由外而入，致病又有伤寒与中寒之别。寒邪伤肌表，卫阳被遏，称为伤寒，寒邪直中脏腑，导致阴盛阳伤，称为中寒。2．寒主收引，其性凝滞：所谓“收引”是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急，挛缩，伸曲困难，如痹证中的痛痹；或寒邪侵袭，使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、头痛等症。此即《素问·举痛论》所说“寒则气收”。所谓“凝滞”是指凝结、阻滞之义。血得温则行，得寒则凝。如寒邪入侵人体，损伤阳气，使气血凝结，阻滞不通，不通则痛，而引起胃痛、腹痛等痛证。寒邪致病证治简表证型寒邪侵表中寒症状恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节痉痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利。舌苔薄白，脉浮紧。恶寒战栗，肢体冰冷，挛痛面青，咬牙，神志迟钝，昏迷僵直，呼吸缓慢，口鼻气冷，皮肤隐紫。舌苔白滑，脉象沉伏。病机寒邪伤表，肺卫不宣寒邪直中，伤及阳气治法辛温发汗，散寒解表助阳破阴，温里祛寒方药麻黄汤加减四逆汤加味三、暑暑邪致病特点有三：1、暑为阳邪，其性炎热，善发散：暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而致汗液过渡外泄，津伤气耗。2、暑气通心：若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，不醒人事等症。3、暑多夹湿：由盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故常见暑热夹湿的症状。暑邪致病证治简表证型中暑暑热暑湿症状头昏胀痛，胸闷，恶心欲吐，身热烦渴，短气，四肢无力，或皮肤干燥，色红而热，少汗或汗多肤冷，尿短赤，甚则突然昏倒，谵语，抽搐。舌干少津，脉细数无力。每发生于盛夏或高温作业入夏时常发热，肌肤