尿路感染诊疗常规

尿路感染诊疗常规【概述】尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。【诊断依据】尿路感染的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性菌尿者，均可诊断为尿路感染。女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿路感染，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿路感染常见致病菌，则可拟诊为尿路感染。【分型】一、急性膀胱炎：占尿路感染中的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15%。二、急性肾盂肾炎：急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。三、无症状细菌尿：是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10%。孕妇占5%。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。【入院检查】一、入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：1、血常规；2、尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；3、大便常规及隐血；4、血生化全套；5、中段尿培养；6、胸部平片；7、心电图；8、肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；9、必要时行结核菌素试验、血沉、24小时尿蛋白定量、泌尿系彩超、静脉路肾盂造影等检查。二、一般处理：1、监测每日尿量、血压变化。2、每周查尿沉渣自动分析全套1～2次、血常规1次；每半个月查肾功能、血电解质1～2次；每月查中段尿培养1～2次。3、清淡饮食。4、补液及其它对症治疗。【治疗】1、急性膀胱炎：（1）初诊用药：抗菌药物短期疗程（3天疗法）对非复杂性膀胱炎约90%可治愈。但在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。用药3天，给予甲氧苄啶（TMP）0.1bid，或氧氟沙星0.2bid，或环丙沙星0.25bid，或复方磺胺甲噁唑（每片含SMZ0.4，TMP0.08）2片bid。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。（2）复诊时处理：停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况：①患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌培养。结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者于1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药7天至1个月之间才复发。如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是≥105/ml，且为同样的致病菌，则为尿路感染复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。②如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。如经14天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗6周，同时，应作静脉路肾盂造影，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有（如尿路结石），则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。2、急性肾盂肾炎：（1）轻型急性肾盂肾炎：经3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。（2）较严重的急性肾盂肾炎：发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。①在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25q12h；或氧氟沙星0.2q12h；或左氧氟沙星0.2q12h，必要时可改用或加用头孢噻肟2.0q8h。②在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。（3）重症急性肾盂肾炎：有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰氏阴性细菌败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰氏阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3.0静滴q6h；②氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素1mg/kg静滴q8h；③第3代头孢菌素类：如头孢曲松1.0静滴q12h，或头孢哌酮2.0q8h。通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。如未能排除革兰氏阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg静滴q6h。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。3、无症状细菌尿：（1）妊娠妇女、学龄前儿童、肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天，如有必要，可继续治疗4周。（2）其他妇女、老年人可密切观察，暂不予治疗。【疗效评定】1、痊愈：临床症状、体征消失，尿常规检查2次恢复正常，中段尿细菌培养阴性，并于第2、6周复查中段尿细菌培养1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6个月无复发者为完全治愈。2、显效：临床症状、体征消失或基本消失，尿常规正常或接近正常，中段尿细菌培养阴性。3、有效：临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，中段尿细菌培养偶有阳性。