首-营-品-种-审-批-表(1)

首营品种审批表编号：药品编号通用名称药品名称剂型规格包装单位生产企业药品性能、成份、质量、用途、疗效、副作用等情况批准文号质量标准企业GMP证书号认证时间装箱规格有效期储存条件正常出厂价采购价批发价零售价采购员申请原因签字：日期：业务部门主管意见负责人签字：日期：物价部门意见负责人签字：日期：质量管理部门意见负责人签字：日期：总经理审批意见是否同意进货：负责人签字：日期：首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别拟供品种详细地址邮政编码电子邮件传真联系人联系电话许可证许可证名许可证号企业名称负责人企业地址有效期至发证机关营业执照企业名称注册号法代代表经济性质注册资金经营范围经营方式有效期至企业地址发照机关质量认证证书编号有效期至业务部门意见负责人签字：日期：质量信誉（采购部）考察人签字：日期：审核意见质量管理部负责人签字：日期：审批意见是否同意进货：总经理签字：日期：需提供的材料包括：1、盖首营企业原印章的合法有效证照（经营许可证正副本、营业执照正副本、国税登记证正副本）复印件2、盖首营企业原印章的有效生产批准证明文件、出厂检验报告书3、销售人员的法人委托书(委托书需载明授权销售的品种、地域、期限和销售人员身份证号码并家改企业法人印章或签名)和身份证复印件4、“质量保证协议”