更年期妇女保健指南(2015年)

2016年2月第3卷/第2期Vol.3,No.2,Feb.2016实用妇科内分泌杂志JournalOfPracticalGynecologicEndocrinology21更年期妇女保健指南（2015年）中华预防医学会妇女保健分会，更年期保健学组【中图分类号】R749.4【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.02.021.12随着人类期望寿命的延长，进入中老年期的妇女已形成一个巨大的人群，到目前为止40～60岁妇女占我国人口的11.28%，预计到2030年我国50岁以上的妇女将增加到2.8亿以上。世界卫生组织已将提高晚年生活质量列为21世纪促进健康的三大主题之一。目前，更年期妇女的保健正受到全世界范围的广泛重视。开展更年期保健工作，目的在于促进更年期妇女健康，延缓老年疾病的发生，为老年期健康打下基础。我国更年期保健水平存在地域差异，目前尚无针对中国妇女、具有循证医学证据的更年期保健指南。很多医疗机构已开设更年期门诊，但仍有部分医务人员提供更年期保健服务的专业能力滞后，科学、正确的更年期保健知识缺乏甚至错误认识充斥社会。为帮助广大医务工作者规范开展更年期保健工作，中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组，组织相关专家编写了《更年期妇女保健指南》，以三级预防为核心内容，参考国内外相关循证医学依据，力求提出综合全面、具体可行、简便易操作的更年期保健建议，供基层医生、更年期保健工作者和更年期妇女参考使用，进而推动我国更年期综合保健工作的实施进展。一 更年期保健概述更年期是妇女从成年进入老年期所必须经历的一个生理阶段，亦是妇女从生殖功能旺盛状态过渡到非生殖期的年龄阶段。伴随着卵巢衰老的进程，更年期妇女可能会出现由性激素变化引起的月经紊乱、血管舒缩功能障碍、神经精神症状等更年期表现。更年期也是老年女性慢性疾病如骨质疏松、心血管疾病和老年痴呆等的起始阶段。更年期保健服务应立足综合性、多学科、全方位的医疗服务，包括建立医疗保健档案，开展更年期保健相关内容的健康教育活动，提供定期、适时、有效的疾病筛查服务等。二 保健重点【一级预防】（一）正确认识更年期更年期是每位妇女的自然生理过程，不同妇女其更年期症状存在着个体差异，但多数妇女可能未经治疗能够平稳渡过这一时期。更年期除了潮热、出汗等常见的一些症状外，还是某些老年女性慢性疾病如骨质疏松、心血管疾病和老年痴呆的起始阶段。在这一时期，应该针对每个人的重点问题，给予正确的预防保健建议指导或积极治疗，为健康老年期打下良好基础。反之，对更年期相关问题重视不够、处理不当，都会影响到妇女更老年期的生活质量，甚至生命健康。因此，正确认识更年期的健康问题，开展适宜的健康教育，提高更年期妇女自我保健的知识水平，对这一时期的妇女尤为重要。更年期面临的问题是多方面、多系统的；更年期保健的措施也应该立足多层次、多维度。本指南基于更年期特点提出综合的、全面的指导意见和建议，倡导整体的、预防为先的保健理念，帮助妇女减少更年期相关不良事件及疾病的发生，促进身心健康。（二）健康的生活方式1.饮食与营养（1）妇女进入更年期，应适当减少碳水化合物的摄入量，总热量的摄入应较年轻妇女减少。饮食特点应为低热量、低脂肪、低盐、低糖。一般摄入谷类食物250～400g/d为宜，蔬菜300～500g/d，水果200～400g/d，饮水1200mL，奶300mL[1]。（2）增加膳食纤维摄入量，20～30g/d。粗细粮应该搭配食用，如将粗粮、杂粮和全谷物食品搭配起来，最好能达到50～100g/d，每周食用5～7次。（3）微量元素的摄入推荐量如下：钙1000mg/d；铁15mg/d；钠少于6g/d，高血压和冠心病患者以5g以下为宜。（4）维生素的补充建议：摄入维生素A3000μg/d，维生素B11.2mg/d，维生素B21.0mg/d，维生素B61.5mg/d，维生素B122.4μg/d，维生素C100mg/d，维生素D20μg/d，维生素E14mg/d。2.吸烟与被动吸烟（1）吸烟的危害烟草燃烧后烟雾中含有已知的致癌物达69种。这些致癌物会引发机体内关键基因突变，使正常生长控制机制失调，最终导致恶性肿瘤发生[2]。吸烟引发的恶性肿瘤以肺癌最多。由于吸烟可减低呼吸道免疫功能、损害肺部结构、影响肺功能，还会引起其他多种呼吸系统疾病[3]。吸烟可降低高密度脂蛋白水平和升高甘油三酯水平，损伤血管内皮功能，更引发多种DOI:10.16484/j.cnki.issn2095-8803.2016.02.012实用妇科内分泌杂志JournalOfPracticalGynecologicEndocrinology2016年2月第3卷/第2期Vol.3,No.2,Feb.201622心脑血管疾病，增加冠心病、脑卒中风险。吸烟对女性的影响还包括使绝经提前或月经周期改变。（2）二手烟暴露的危害二手烟中含有大量有害物质及致癌物，不吸烟者暴露于二手烟之中同样会增加多种吸烟相关疾病的发病风险。二手烟暴露可以导致不吸烟女性肺癌、乳腺癌、冠心病、脑卒中风险增加。因此，避免二手烟暴露同样重要。3.饮酒（1）酒可促进血液循环，可能有利于高血压和血脂异常的预防。适量饮酒对于更年期妇女有一定的保健作用。（2）饮酒要限量，45～59岁中老年人，酒精摄入量应掌握在5～10g/d为宜。4.运动适宜的运动有益健康，可以提高机体脂肪的供能比例；可以改善脂质代谢；对维持正常血压﹑降低血清胆固醇水平﹑提高心肺功能都有积极作用。运动还可以改善人体心理状态，有助于消除焦虑。（1）更年期妇女在运动锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤，锻炼的最佳方式为每周至少3次，30min/次，强度达中等。另外，每周增加2次额外的肌肉力量锻炼，益处更大。（2）建议每天进行累积相当于步行6000步以上的身体活动。根据运动时的心率来控制运动强度。中等强度的运动心率一般应达到150次/min。5.体重管理（1）更年期妇女正常的体重指数应保持18.5～23.9kg/m2。体重指数的计算方法：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。肥胖对身体健康造成显著的影响，在绝经后妇女中，肥胖已成为一个日益严重的问题；体重若减轻5%～10%，就能有效改善那些与肥胖相关的多种异常状况。（2）减肥建议轻度肥胖的成人患者，每月可稳定减肥0.5～1kg，中度以上成年肥胖患者，每周可减少体重0.5～1kg。热量的摄入多于消耗，是肥胖的根本成因。对于热量的控制要循序渐进﹑逐步降低，且增加其消耗。减少热量125～250kCal/d，是较长时间内的最低安全水平。6.睡眠（1）更年期妇女需要7～8h/d睡眠时间，午睡为15～20min。（2）失眠的处理方法。①对于围绝经期和绝经后的失眠妇女，应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。治疗方法包括睡眠卫生和认知行为指导等；②药物治疗：催眠药物中建议选择非苯二氮卓类药物（如唑吡坦）作为一线药。对于由于低雌激素造成的失眠，伴有血管舒缩症状、焦虑、抑郁等患者，可同时采用补充女性激素的治疗方案。7.性生活性生活质量在各年龄段都是影响生活质量的重要因素，包括绝经阶段。性生活是更年期妇女生命活动的一个组成部分。如果更年期妇女过早地终止性生活，不仅对本人的身心健康有影响，而且会影响夫妻感情和关系，影响家庭的幸福与和谐。应结合患者的个体情况及当前需求，选择合适的性激素疗法、非激素疗法、性心理治疗等，制定有针对性的治疗方案。（三）避孕1.避孕时机在确认绝经以前妇女应该继续采取避孕措施，并选择恰当的方法。2.可选择的避孕方式（1）宫内节育器（IUD）：在多数情况下更年期妇女可以选择IUD避孕。使用IUD避孕的更年期妇女，建议在最后一次月经的12个月后取出。但如果出现以下情况时，不宜选择IUD避孕：①不明原因的阴道出血（尤其可疑有子宫内膜、宫颈肿瘤确诊前）；②合并有子宫腔变形的子宫肌瘤；③妊娠滋养细胞疾病；④有局灶性神经症状的头痛；⑤现患盆腔感染性疾病或性传播疾病。（2）激素类避孕方法【复方口服避孕药（COC）】40岁以上的妇女，通常仍然可以选择COC避孕。如果存在以下情况不推荐使用COC避孕：①35岁以上的吸烟女性；②存在偏头痛；③存在多种心血管疾病高危因素，2016年2月第3卷/第2期Vol.3,No.2,Feb.2016实用妇科内分泌杂志JournalOfPracticalGynecologicEndocrinology23如高血压（即使控制满意的高血压患者）、中风病史、高脂血症及缺血性心脏病等；④糖尿病同时存在肾脏、视网膜、神经病变或患糖尿病20年以上；⑤不明原因的阴道出血；⑥未确诊的乳腺包块及乳腺癌患者；⑦胆囊及肝脏疾患。（3）屏障避孕法包括男用避孕套、女用避孕套、阴道隔膜、宫颈帽等。任何年龄均可以选择，但需要坚持并正确使用，避孕才相对可靠。（4）安全期法围绝经期不推荐使用此方法，因为月经周期和排卵的紊乱使得这种方法避孕不可靠。3.停止避孕的时间临床明确诊断绝经者，可以停止避孕。4.避孕失败应选择何种方式终止妊娠应尽早到正规医疗机构就诊。年龄40岁以上者，不推荐使用米非司酮配伍米索前列醇的药物流产。建议选择人工流产负压吸引术终止早孕10周以内的妊娠；若妊娠已至中期应评估女性全身情况后选择住院引产。（四）妇科/泌尿系统炎症的预防妇女进入更年期阶段后，雌激素减少、缺乏会伴随泌尿生殖道逐渐发生以萎缩改变为主的状态，造成阴道局部抵抗力降低。更年期妇女除表现泌尿生殖道萎缩性炎症，仍然有罹患生殖道感染/性传播疾病的可能，应给予重视，注意个人卫生，减少发病，患病后应及时就诊进行规范的治疗。【二级预防】（一）识别更年期症状1.更年期相关症状包括潮热出汗、睡眠障碍、感觉异常、情绪波动、抑郁、疑心、疲乏、骨关节肌肉疼痛、头痛、头晕、心悸、血压波动、皮肤蚁走感、性交痛及泌尿系和阴道感染等症状。2.更年期症状的严重程度分类以改良Kupperman评分为标准：评分≤6分为正常，6＜评分≤15分为轻度，16＜评分≤30分为中度，评分＞30分为重度。（二）月经1.正常的月经周期、经期、经量的改变月经周期平均长度为28天，正常范围为21～35天。月经的持续时间因人而异，一般在2～7天。经血量通常以用多少纸垫及浸透程度来作粗略的估计，一般为30～50mL为正常。2.需要就诊的月经异常情况发生月经周期、经期、经量的改变、尤其出现月经淋漓不尽或阴道异常出血，不要认为只是更年期的月经紊乱延误就医，应当及时到医院进行必要的检查，排除器质性病变。确认是内分泌因素导致的更年期功能性子宫出血，也应积极治疗并及时纠正贫血。（1）阴道异常出血：表现为出血失去规律性（即周期性），间隔时长时短或持续出血，出血量或多或淋漓不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至失血性休克。（2）月经过多：虽然月经周期、经期均在正常范围，但经血量≥80mL为月经过多，应进行治疗。（3）停经或闭经：停经指月经停止＞30天，且＜6个月；闭经指月经闭止＞6个月。应查找确定原因后再决定处理方法。3.卵巢早衰（过早绝经）的识别3卵巢早衰（POF）是指妇女在40岁前出现卵巢衰竭。（三）重点筛查疾病1.宫颈癌及癌前病变[4]（1）筛查意义：更年期妇女仍然有罹患宫颈癌的可能，应定期做宫颈癌筛查，及时发现和治疗宫颈癌前病变和早期宫颈癌是降低宫颈癌发生率和死亡率的重要措施。（2）推荐筛查方法：宫颈细胞学检查、人乳头瘤病毒HPV检测是目前较为常用的初筛方法，可以单独也可同时进行检测。①宫颈细胞学检查：采集宫颈外口鳞-柱状上皮细胞交接部（移行带）和宫颈管内细胞，并对其进行检查和评价。包括宫颈细胞学涂片检查和宫颈液基细胞学（TCT）检查。②人乳头瘤病毒HPV检测：绝大多数宫颈癌是由高危HPV感染造成的，HPV检测是宫颈癌及癌前病变的筛查方法之一。可同时进行低危和高危型人乳头瘤病毒检测。