住院患儿的健康评估

住院患儿的健康评估一、健康史采集（一）内容1.一般情况姓名、性别、年龄、抚养人、病史提供者与患儿的关系。一、健康史采集入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*籍贯病史完成时间一、健康史采集2、主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果多项主诉应按发生顺序分别列出3、现病史诱因、发病时间、过程、主要症状及伴随症状、诊疗经过、一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便）一、健康史采集4、个人史–出生史–喂养史–生长发育史:体格发育/智力发育7d生产史及其他个人史归入现病史–预防接种史：–生活史一、健康史采集5、既往史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史6、家族史近亲结婚家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史一、健康史采集（二）注意事项–人文关怀（和蔼可亲）–不能用暗示的语气诱导–准确（认真听、重点问）---患儿和家长–危重患儿边抢救边询问二、身体评估（一）内容一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神一般测量：TRPWBp*头围*胸围腹围身长皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区二、身体评估头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体二、身体评估颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部–望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征–触诊：语颤/哭颤–叩诊：清音/浊音/鼓音–听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音二、身体评估心脏–望诊：心前区是否隆起/心尖搏动–触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感–叩诊：心浊音界大小–听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音二、身体评估腹部–望诊：肠型/肠蠕动波/脐部–触诊：肝脏/脾脏/包块–叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛–听诊：肠鸣音/血管杂音二、身体评估脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统·–浅反射/深反射–肌力/肌张力–新生儿/小婴儿原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）–脑膜刺激征、病理征二、身体评估辅助检查摘要与讨论诊疗计划入院诊断治疗原则主要疾病拟作主要检查并发疾病伴发疾病XXX二、身体评估（二）注意事项–光线充足，温度适宜，照顾害羞心理及自尊心–体位不必强求（尽量让孩子与亲人在一起）–人文关怀（和蔼可亲）–检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）–危重患儿边抢救边询问