泌尿系统疾病总论

泌尿系统疾病承德医学院附属医院肾内科胡桂才第一章总论泌尿系统的组成：肾、输尿管、膀胱、道及有关的血管神经等组成。肾的功能：排泄代谢产物、调节水电解质和酸碱平衡，维持体内环境稳定。不仅是主要排泄器官也是一个重要分泌器。肾脏的重要性：原发性、继发性肾脏纵切面观肾脏的主要结构肾单位组成：肾小体、肾小管肾小体：肾小球、肾小囊肾小球：入球、出球小动脉组成血管及毛细血管袢和系膜组织肾小囊：分壁层和脏层，两层之间是囊腔与肾小管相连肾小管：近曲肾小管、远曲肾小管和髓袢肾单位组成肾小体结构肾小体结构系膜系膜组织：由基质及少量系膜细胞组成，分布于肾小球毛细血管袢之间。其功能：起支架、收缩功能调节滤过率、修补基膜、吞噬功能清除异物及废物作用。分泌肾素（系膜组织演变成与球旁细胞相类似的颗粒细胞）。肾间质组成肾间质：由少量的间质细胞、结缔组织及血管、淋巴管和神经纤维组成。分布于肾小管之间，皮质稀少，主要分布在髓质近乳头。肾小管损害常与肾间质炎症同时发生。肾小球旁器肾小球旁器：在入球、出球小动脉与致密斑之间有一特殊结构称为肾小球旁器。球旁细胞：分泌肾素致密斑：调节球旁细胞分泌肾素球外系膜细胞：收缩功能调节肾小球滤过面积致密斑肾小球毛细血管壁--肾小球滤过膜内层：内皮细胞，多孔的只许特定大小的物质通过，在内皮细胞表面，覆盖着一层含负电荷的涎酸蛋白。中层：基底膜正常厚度310~373nm，是重要的滤过屏障。主要成分：4型胶原、层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖（阴离子）。外层：上皮细胞，通过足突附着于GMB，（肾小囊的脏层）足突间裂隙孔上有裂隙膜封闭，其变化引起大量蛋白尿肾小球滤过膜Fig1.Normalglomerulus,Scanningelectronmicroscopy(SEM)Fig2.NormalglomerulusFig3.Normalglomerulus,epithelialcellswithfootprocesses,SEMFPEpiFig4.Glomerulus,transmissionelectronmicroscopy(TEM),upper:preservedfootprocess;lower,footprocesseffacement.ELL肾小球的功能—滤过功能有分子屏障作用及电荷屏障任何因素所致上述结构发生变化均发病薄基底膜肾病、Alport综合征、抗GBM病变肾小管的功能—吸收和分泌原尿180升/天，电解质成分与血浆基本相似终尿1500毫升/天，99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近段小管：100%吸收葡萄糖、氨基酸，90%碳酸氢根、70%水髓袢起着浓缩稀释远端肾小管肾脏的内分泌功能血管活性激素：肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：1-羟化酶、红细胞生成素肾也是激素灭火部位：胰岛素肾脏疾病的评估估计疾病病程尿液检查肾小球滤过率测定影像学检查肾活检尿量异常尿量与液体入量及失水量（出汗、呕吐、排便）有关。正常每日尿量约1500ml＞2500ml称多尿＜400ml称少尿＜100ml称无尿尿异常少尿的原因：肾前性见于各种原因导致的血容量不足肾血管痉挛等使肾血流量下降（休克、出血、脱水、心功能不全、肾绞痛等）均可引起少尿或无尿。尿异常肾性：见于急、慢性肾衰，肾小球肾小管功能受损或肾间质发生严重病变，阻碍小管腔内流通而致少尿、无尿。肾后性：指肾以下尿路梗阻（结石、肿瘤等）使尿液积滞球内压增高，肾间质压力增高至肾损害，梗阻又可引起反射性血管痉挛导致肾缺血。其结果使GFR至少尿或无尿。尿异常多尿的原因分肾源性、非肾源性二种：肾源性—各种原因引起的肾小管功能不全（慢肾炎后期，ATN多尿期，慢性肾盂肾炎晚期）早期常表现夜尿增多＞750ml称夜尿增多，正常夜：日尿量1：2~3。非肾源性—见于糖尿病溶质性利尿、垂体性尿崩症（抗利尿激素分泌减少）、习惯性口渴多饮多尿等。尿异常2、排尿方式异常（1）膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛（2）神经性膀胱（3）尿潴留：尿路梗阻（前列腺肥大尿路损伤、神经性病变）（4）尿失禁：神经性病变蛋白尿定义蛋白尿：尿蛋白持续超过150mg/d或尿蛋白/肌酐比率大于200mg/g微量白蛋白尿24小时尿白蛋白排泄在30—300mg/d尿白蛋白/肌酐比率男性在17-250mg/g女性在25—355mg/g蛋白尿产生的机理正常的肾小球滤过膜允许分子量2-4万的蛋白质顺利通过，则原尿中只含小分子蛋白如容菌酶、微球蛋白轻连蛋白，白蛋白分子量６.9万少有，免疫球蛋白含量更少。肾小球滤过的原尿中95%以上的蛋白被近曲小管所吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低，其中约一半蛋白成分来自远曲小管随攀升支分泌的蛋白Tamm-Horsfall蛋白和尿道组织蛋白IgA.正常阴性，小于150mg/d蛋白尿的分类四类功能性蛋白尿：高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位（青少年，直立和脊柱前凸）小于1g/d肾小球性蛋白尿：选择性、非选择性肾小管性蛋白尿：分子量小、一般小于2g/d溢出性蛋白尿：血中低分子量的异常蛋白增多（多发骨髓瘤、肌红蛋白血红蛋白）血尿肉眼血尿和镜下血尿肾小球源性（1）新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形、均一型，（2）尿红细胞容积分布区线，肾小球源性血尿--曲线容积峰值非对称，小于静脉红细胞分布区线的容积峰值，肾小球源性血尿产生原因：GBM断裂，RBC通过裂缝挤压，肾小管渗透压和pH作用，呈现变形红细胞管型尿管型形成条件：尿蛋白浓度、尿酸碱度、尿量、在肾小管中停留时间，则采集清晨尿标本作检查。管型尿见于：肾小球、肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多，肾不一定有病变。细胞管型、颗粒管型与蛋白同时出现有意义白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿----新鲜离心尿液白细胞超过5个/HP或1小时新鲜尿液WBC大于40万或12小时尿中超过100万者。脓尿---蜕变的白细胞为脓细胞。细菌尿----清洁外阴后无菌技术下采集的终端尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数超过105个/ml时。肾小球滤过率测定定义：肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。血肌酐反映GFR不够准确：血肌酐主要从肾小球滤过也有时从肾小管排泌,Ccr高于GFRGFR正常平均100加减10ml/min血肌酐测定正常人肌酐知从肾小球滤过并以同样速度清除，当GFR下降时，血肌酐才上升。GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才上升则血肌酐并不是反映肾功能不全的敏感指标正常值132umol/L影响因素：性别、肌肉容积，孕妇、肌肉萎缩者血肌酐浓度低。肾脏疾病常见综合征肾病综合症：大量蛋白尿、低白蛋白血症、明显浮肿、高脂血症。肾炎综合征:蛋白尿、血尿及高血压。据病程及肾功能改变分为:急性、慢性、急进性无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合症肾脏疾病防治原则去除诱因、一般治疗、抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。降压、减少尿蛋白、红细胞生成素、活性维生素D3降血脂治疗腹膜透析、血液透析、肾移植中西医结合治疗：大黄雷公藤总苷等第二章肾小球病概述定义：一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。病因：原发性、继发性、遗传性本章着重介绍原发性肾小球疾病原发性肾小球病的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征病理分型WHO1995年制定。1轻微性肾小球病变，2局灶性节段性病变，3弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病、增生性肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体和坏死性肾小球肾炎）硬化性肾小球肾炎，4未分类的肾小球肾炎Fig1.Normalcortex,Hematoxylinandeosin(H&E)Fig22.Minimalchangenephroticsyndrome,normalglomerulus,H&EFig24.Minimalchangenephroticsyndrome,footprocesseffacement,TEMELFig4.Glomerularcapillarywallthickening,H&EFig31.Focalsegmentalglomerulosclerosisandhyalinosis,H&EFig5.Segmentalglomerulosclerosis,PASFig6.Globalendocapillaryproliferation,H&EFig39.MembranousGN,stage1,TEM,subepithelialdepositsELFig40.MembranousGN,stage2,subepithelialdepositswithspikeformationofGBM,TEMLEFig7.Extracapillaryproliferationwithcrescent,PASFig37.HepatitisBvirus-associatedmembranousGN,HBsAg,IF,granularcapillarywallpattern炎症反应炎症细胞：单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞即血小板，其可产生多种炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞造成肾小球炎症病变，本身固有细胞（系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质。炎症介质：补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯和激肽等非免疫机制的作用血液动力学改变、大量蛋白尿、高脂血症临床表现蛋白尿血尿水肿：基本病理生理改变为水钠潴留。分肾病性水肿和肾炎性水肿。高血压：肾功能损害：肾炎性水肿：见于各种肾小球肾炎，主要机理为球管失衡。正常情况下，肾小管重吸收的增减与肾小球滤过率的增减相一致，此称球管平衡。病态下炎症使滤过膜受损滤过率下降，滤过的水钠明显减少，而肾小管受损较轻，重吸收功能尚好，从而引起球管失衡。水钠潴留—水肿少尿。同时全身毛细血管通透性增加，水肿常为全身性，以头皮、眼睑等组织疏松处为著。肾炎性水肿肾病性水肿肾病性水肿：见于肾病综合征。主要机理为，大量蛋白尿造成低血浆白蛋白血症，血浆胶渗压下降，水分潴留于组织间隙。此外，有效循环血容量下降，导致肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性增高，抗利尿激素分泌增多，肾小管重吸收水钠增加，进一步加重水肿。常合并体腔积液或血容量不足的表现。组织间隙蛋白含量低从下肢开始。高血压—按解剖部位肾实质性高血压：由单侧或双侧肾实质性疾病引起的高血压，逐渐出现晚期80%以上。肾血管性高血压：约占高血压5~10%。常见肾动脉主干或分支狭窄及阻塞，高血压程度常较严重，易演变成急进性高血压。按发病机理分容量依赖性高血压：见于各种急、慢性肾脏疾患。各种原因导致的钠水潴留、血容量扩张。血中肾素、血管紧张素不高。治疗方法：限盐、限水、利尿可使血压下降。肾素依赖性高血压：由于肾素、血管紧张素、醛固酮系统被激活或体内扩血管活性物质降低引起。常见于肾动脉狭窄及慢性肾功能不全晚期。治疗方法：摘除病肾或应用下列药物使血压下降因肾实质缺血刺激肾素、血管紧张素升高小动脉收缩，外周阻力增加。肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是肾性高血压的原因之一肾小球病所致高血压多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性，但两者很难分开。多联合用药。降压机理血管扩张剂血压升高B受体阻滞剂ACEI血管平滑肌收缩肾素转换酶血管紧张素原血管紧张素1血管紧张素2醛固酮钠水潴留肾功能损害急进性肾小球致急性肾衰竭，急性肾小球肾炎可有一过性肾损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿（肾病综合症）随病程进展至晚期发展为慢性肾衰竭。高血压、尿