太平财产保险有限公司@意康险索赔申请书

1意健险索赔申请书被保险人姓名被保险人身份证号保险险种保单号码理赔申请事项：□门诊；□意外医疗；□身故；□伤残；□住院；□重大疾病；□住院津贴；本次是第_____次索赔申请人电话申请给付金额事故经过：转账付款委托书太平财产保险有限公司分公司：兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人于年月日因发生保险事故，现本人（被保险人或受益人）委托前往贵公司办理保险索赔事宜，并将赔款转入以下银行账号：收款人名称：开户行：帐号或卡号：委托人：委托日期：年月日若索赔申请人非被保险人，请签署本表格文件：委托人（被保险人或受益人）声明1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签，由填写人承担相应的法律责任，与贵公司无关；2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务，如由此产生的任何经济损失或法律责任，与贵公司无关；3、如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户，所造成的一切损失，均与贵公司无关。受托人声明：本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托书为委托人的本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担，与贵公司无关。委托人（被保险人或受益人）签字：受益人身份证号（委托人为受益人时填写）：受托人（签字/盖章）：年月日单证份单证份单证份□保险单、批单及保费缴纳凭证□医疗发票原件□事故有关单位出具的事故经过说明书□被保险人身份证明复印件□费用清单□调解书、判决书、赔付协议、赔款收据□全部受益人身份证明证件□伤残鉴定书□详细事故经过说明□其他保险赔付记录□烧烫伤鉴定书□政府部门出具的事故证明□门诊病历□死亡证明□损失证明文件□住院病历□火化证明□单位组织机构代码证等□出院小结或诊断证明□户口注销证明□受托人的身份证明反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。申请人声明：本人声明以上陈述及资料均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已月度并知晓《反保险欺诈提示》内容申请人：年月日交单人：联系电话：保险公司接单人：交接日期：2014年月日