痛风问卷调查表格——患者版本

第1页痛风患者基本情况调查表（一）各位患者或朋友：大家好！为了解痛风患者临床现状，更好地帮助服务大家治疗痛风，特制定此调查表。非常感谢您在百忙之中填写此问卷，在答题之前请您仔细阅读以下填表须知：1.本表内容仅作为数据统计，不作为个人信息公布。2.所选项只描述个人感受，故请您在选项前据实填写，如无特殊说明则为单选，多选无效。我们非常重视每位患者及家属的宝贵意见，期待您的参与！谢谢您真诚的合作！一、基本情况调查表1.您的性别：男（）女（）。2.年龄：20岁（）、40岁（）、60岁（）、90岁（）。3.民族：汉族（）、蒙古族（）其他___________________。3.身高：______cm、体重_______kg、腰围_________________cm。4.文化程度：文盲/小学（）、初中（）、高中/技校（）、大学及以上（）。5.饮酒史_____年；每天饮酒量____两；每周次数_______次。6.吸烟史___________年。7.职业：工人（）、农民（）、个体（）、教师医生（）、公务员（）、无业（）、其他（）。8.既往是否患有高血压：是（）、否（）、不详（）。9.既往是否患有糖尿病：是（）、否（）、不详（）。10.既往是否患有高脂血症：是（）、否（）、不详（）。11.既往是否有肾脏疾病，特别是尿路结石：是（）、否（）、第2页不详（）。12.既往是否有脑血管疾病：是（）、否（）、不详（）。既往是否有痛风家族史：是（）、否（）、不详（）。13.月经期是否绝经（女性患者填写）是，绝经年龄（周岁）_____________；否（）。14.既往是否长期进食内脏、啤酒、海鲜：是（）、否（）。15.每天饮水量__________ml；小便次数_________次二、疾病相关资料1.首次出现疼痛的时间____年____月___日；能清楚（大概）__月。2.近一年痛风发作（复发）的次数：1（）、2（）、3（）、4（）、5（）、6（）、其他（）次。3.当前痛风发作是否为首发：是首发（）、否（）。4.当前痛风发作的诱因：知道（）______________；不知道（）。5.有无痛风石：有（）、无（）。6.疼痛的部位：脚踇趾（）、踝关节（）、手指（）、腕关节（）、肘关节（）、膝关节（）、其他部位（）。7.最近一次尿酸测定多少（）mmol/L；如果有最高是多少（）mmol/L；第3页8.疼痛的程度：0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10不痛：（0）非常痛（10）备注：疼痛采取VAS评分（疼痛模糊评分）：3分以下表示轻微疼痛，能忍受；4-6分表示中度疼痛并轻微影响睡眠，尚能忍受。7-10分表示重度疼痛，难以忍受，影响睡眠，食欲。三、痛风的相关治疗1.既往痛风发作是否治疗：是（）具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；其他（）。2.痛风发作缓解后（即为不痛后）是否继续治疗：是（）具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯溴马隆（）；非布司他（）；别嘌醇（）；碳酸氢钠片（）；其他（）3.你自己认为治疗痛风疼痛的药物有哪些？具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯溴马隆（）；非布司他（）；别嘌醇（）；碳酸氢钠片（）；其他（）4.你认为治疗痛风是否需要降低尿酸？否（）；则不填下面内容是（）具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯溴马隆（）；非布司他（）；别嘌醇（）；碳酸氢钠片（）；其他（）第4页5.你认为治疗痛风需要用多久的药物？具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯溴马隆（）；非布司他（）；别嘌醇（）；碳酸氢钠片（）；其他（）。四、生活指导1.你认为治疗痛风是否需要定期检查相关指标：是（）；否（）是，具体项目：血常规（）；血尿酸（）；血糖（）；血脂（）；尿常规（）；肾功能（）；泌尿系彩超（）；其他（）。2.你认为治疗痛风需要多长时间检查相关指标？__________月3.你认为痛风病人是否需要控制饮食？否（）是（），怎么控制________海鲜（），啤酒（），火锅（），内脏（），豆类（）；其他（）。4.你认为痛风发作时是否该需要吃药降尿酸治疗？是（）否（）是具体用药：中药___________________；西药：秋水仙碱（）；止痛药（）；激素（）；苯溴马隆（）；非布司他（）；别嘌醇（）；碳酸氢钠片（）；其他（）。5.结合目前互联网，你认为更喜欢医生怎么样指导你的治疗,让你更有信心治疗此疾病？微信群（）；QQ（）；邮件（）；电话（）或其他（）。