出凝血课件完整版

凝血机制1．凝血过程的瀑布学说•内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。•外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。•共同凝血途径（commonpathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一五、纤维蛋白溶解系统的作用纤维蛋白溶解概念:纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。纤溶的基本过程包括：纤溶酶原的激活纤维蛋白的降解，见图所示:五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物（+）水解ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D-D等t-PAu-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统纤溶活性亢进特征①皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。②创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。③血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。④多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。纤溶系统观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：①优球蛋白溶解时间（ELT）②纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）③D-二聚体测定（DD）凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍的实验室检查检查目的止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查标本采集病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。血管壁检测（血管壁功能试验与应用）出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！[参考值]BT测定器法6.9±2.1min9min为延长意义BT延长血小板明显50109/L血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病血小板检测血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定[参考值]MPV为7～11fL;PDW为15%～17%。临床意义MPV增加:①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者;②MPV增加是造血功能恢复的首要表现。MPV减低:①骨髓造血功能不良，血小板生成减少;MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。②有半数白血病患者MPV减低;PDW增高:表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减低：表明血小板的均一性高，无临床意义。血小板相关免疫球蛋白检测(1)原理：ELISA法(双抗体夹心)法。(2)参考值：PAIgG：0一78.8ng／107血小板；PAIgM：0～7.0ng／107血小板；PAIgA:0-2.0ng/107血小板。临床意义1)PAIg增高：见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等。90％以上ITP患者的PAlgG增高，若同时测定PAlgM、PAIgA和PAC3，则阳性率可高达100％。2)观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIgG水平下降；复发后，则又可升高。纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标D-二聚体参考范围D-二聚体300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500μg/L时，就可以确定有血栓形成。D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;②治疗3日时的血小板计数低于100×109/L;③APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％；③D—二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：108.5%±5.3%临床意义：1.活性增高可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。2.减低可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病筛选试验选用PLT和BT作为筛选试验(l)BT和PLT都正常(2)BT延长，PLT减少(3)BT延长，PLT增多(4)BT延长，PLT正常二期止血缺陷筛选试验应用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病筛选试验选用APTT和PT作为筛选试验(l)APTT和PT都正常(2)APTT延长，PT正常(3)APTT正常，PT延长(4)APTT和PT都延长纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验(l)FDP和DD均正常(2)FDP阳性，DD阴性(3)FDP阴性，DD阳性(4)FDP和DD都阳性血栓与止血检查的确诊试验血管病变:vWF等。血小板检查:数量、粘附、聚集试验凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子纤溶活性过度测定:原发性和继发性弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血浆Fg含量减低,低于1.5ｇ/Ｌ或进行性减低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血浆FDP超过200ｍｇ/Ｌ(肝病超过60ｍｇ),或Ｄ-二聚体(ＤＤ)水平较正常对照值增高4倍以上;4.ＰＴ较正常对照值延长或缩短3ｓ以上(肝病超过5ｓ),ＡＰＴＴ延长10ｓ以上或缩短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血浆因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。凝血异常疾病（一）分类1.血友病和血管性血友病2.先天性联锁（组合）因子缺陷FII、V、X组合最常见;FVII、XI、IX其次3.先天性单一因子缺陷除TF、Ca2+外其他均可缺陷，最常见为FVII缺陷4.依赖VitK凝血因子缺乏症缺乏维生素K致FII、VII、IX、X合成减少5.肝脏疾病的凝血障碍多种因子合成减少或消耗增多（二）血友病（hemophilia）原因?尽管已经很清楚地知道血友病属遗传性疾病，但其发病原因仍是个谜最初的研究认为,出血不止是由于患者的血管有缺陷20世纪，对该病的病因研究集中到血小板的功能上突破1937年,2名哈佛学生,A.J.Patek和F.H.L.Taylor从健康人的血液中分离出一种物质，它能使血友病患者的血液正常的凝固据此，可推断出如果缺乏此物质会引起血友病此物质被称为“抗血友病球蛋白”;现称为因子VIII到1960年，许多凝血因子都被发现了1、概述1）定义是遗传性因子Ⅷ、Ⅸ基因缺陷、突变、缺失、插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。2）分类血友病甲（A）、乙（B）3）流行病学WHO和世界血友病联盟（WFH）:15~20/10万人口我国:2.73/10万人口血友病甲：乙为138：204）遗传方式血友病甲、乙为性染色体（X染色体）隐性遗传女性传递，男性发病血友病Ａ的遗传规律：第一代X'YXX第二代XYX'ＸX'ＸXYXY第三代X'YXYXXX'ＸX'Y第四代X'Ｘ'X'ＸXYX'Y男性血友病女性血友病血友病传递者正常男性正常女性2、临床表现血液不凝的后果可因出血不止而死亡内出血●关节出血-导致关节炎或关节畸形●肌肉出血-导致肿胀和疼痛-影响血管和神经的功能●颅内出血-血友病的常见死因InternalBleedingintoJoints(Hemophiliacshownatbottom)主要为出血倾向，特点是延迟、持续而缓慢的渗血，急性大出血少见迟发的深部软组织出血关节积血肌肉血肿中枢神经系统出血腹膜后出血和累及呼吸道的咽后出血血尿术后出血血友病临床分型和出血症状临床分型出血症状亚临床型大手术或重度外伤可有出血轻型手术或轻度外伤可致严重大出血，关节肌肉出血很少，无关节畸形中型小手术后可严重出血，偶有自发出血，关节畸形，但较轻重型肌肉或关节自发性出血，血肿，关节畸形3、实验室检查（1）筛选试验1）SCT和ACT：均延长2）APTT：延长3）RT和试管法CT：可用于血友病的筛选，在重型、中型可延长（2）纠正试验1）STGT2）BTGT（3）确诊试验1）FVIII:C和FVIII:Ag2）FIX:C和FIX:Ag3）FXI:C和FXI:Ag（4）鉴别试验1）BT、vWF:Ag检测2）PT（5）排除试验1）复钙交叉试验2）APTT交叉试验（6）携带者和产前诊断1）血友病A直接诊断：变性梯度凝胶电泳（DGGE）、单链构象多态性分析（SSCP）、检测FVIII基因内含子22倒位间接诊断：限制性内切酶片段长度多态性分析（RFLP）进行检测等2）血友病B直接诊断：FIX基因直接测序间接诊断：RFLP产前诊断绒毛膜绒毛活检组织样本取自胎盘附着子宫处组织样本应具有和胎儿一样的遗传学结构DNA分析判断胎儿性别及血友病的存在度胎儿镜从脐带中提取胎儿血液样本产前诊断适用于父亲是血友病患者，母亲是携带者时产前诊断的两种方法血友病A重型中型轻型亚临床型血友病B重型中型轻型亚临床型FXI缺乏症纯合子型杂合子型筛选试验CT普管法SCTACTAPTT↑NNN↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑NNN↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑↑↑↑/NN/↑N↑N↑N↑N纠正试验：STGT和TGT新鲜血浆吸附血浆新鲜血清↑↑↑N/↑(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)↑↑↑N/↑(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(+)(+)(+)(+)↑N(+)(+)(+)因子促凝活性和抗原含量FVIII:C(%)FVIII:CAgFIX:C(%)FIX:AgFXI:C(%)FXI:Ag排除试验PT、BT、vWF:Ag复钙交叉试验遗传基因分析12~56~2526~45↓/N↓/N↓/N↓/NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNaNaNNaNaNaNaNNNNNNNNN12~56~2526~45↓/N↓/N↓/N↓/NNNNNNNNNNNNNNaNaNNaNaNaNaNNNNNNNNN1~1010~20(30~60)↓NNNNaNaNaN4.诊断和鉴别诊断（1）诊断无论是否