病历书写基本规范与病案管理规定-2015.3新入院进修生培训

病历书写基本规范及病案管理规定彭蓉2015.3病历书写基本规范病历首页、附页填写病案管理规定评分标准第一部分病历书写基本规范病历书写的一般要求客观、真实、准确、及时、完整(运行病历检查的要点）时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉伯数字)。如：2014-07-1916:30（24小时制）病程记录中要求写明时分的：危重病人的病程记录、首次病程记录、抢救记录病历书写的一般要求入院记录、首次病程记录–非执业医师不可书写(单项否决）电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。（扣1分）病历书写的一般要求死亡病历：《死亡诊断证明书》存根粘贴在死亡记录背面（扣1分）。入院证填写完整、准确（扣0.2/项）运行、終末病历按照规定进行正确排序（扣0.5分）入院记录（24小时内完成）现病史：（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。（扣1分）家族史：（记录父母情况、死亡原因等）（扣0.5分）辅助检查：应当写明该机构名称及日期。（扣0.5分）初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断（扣1分）修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正（扣2分）修正诊断当日病程记录中必须记录（扣1分）入院记录再次入院记录:同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（扣1分）24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外）首次病程记录（8小时内完成）：内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断（扣4分/项）诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容（扣2分）日常病程记录：对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决）疑难危重患者一周内副主任以上医师查房记录（单项否决）有会诊医嘱无48小时内完成的会诊意见单（单项否决）会诊意见需在病程中记录并记录执行情况（扣1分/次）日常病程记录：入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）交接班记录、转科记录雷同（单项否决）抢救记录：抢救结束后6小时内完成（单项否决）住院大于30日月小结出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录（扣2分）日常病程记录：有创检查（操作）记录：有创性检查和治疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）必须有相应的医嘱、知情同意书及带有小标题的专项病程记录（操作完成后即刻书写），记录操作者姓名、操作医师签名（单项否决）标题如：××检查/治疗操作记录输血和使用血液制品当天要有专项病程记录（扣1分）围手术期记录：术前小结：记录手术者术前查看患者相关情况等（扣1分）手术记录（单项否决）：由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）手术前一日须有病程记录（扣2分）术后三天连续病程记录（扣1分/次）术后三天内有上级医师和术者查房记录（扣1分）植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中（扣2分）手术、麻醉相关记录：择期三级以上手术需术前讨论记录（单项否决）手术安全核查记录（扣3分）麻醉术前访视记录（扣2分）麻醉术后访视记录（扣2分）手术风险评估表（扣3分）病程记录中的小标题如下记录需标有居中的小标题：首次病程记录主治（主任）医师查房记录术前小结输血记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创检查（操作）记录知情同意书手术知情同意书：经治医师和术者签名替代方案的告知麻醉知情同意书：（单项否决）输血知情同意书（病程中须有告知记录）特殊（有创）检查、治疗知情同意书医患协议书—医保、新农合病人（扣2分）知情同意书病危(重)通知书：（扣5分）要告知目前诊断及病情危重的情况授权委托书：（扣5分）多份委托书或委托多人即失去法律效力非授权委托人签署知情同意书（扣5分）自动出院、放弃治疗（抢救）知情同意书（单项否决）医嘱及辅助检查医嘱不得涂改无频次医嘱选择wpc选项病危医嘱统一规范为：病危死亡医嘱统一规范为：宣布死亡、尸体料理检查医嘱与检查报告单不一致（扣3分）医嘱（护理级别）与病情不符缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单（单项否决）第二部分病案首页及首页附页的填写病案首页的作用医院管理信息的采集源医院绩效考核的依据首页实时上传卫生部临床及卫生管理研究的基础病案首页及附页填写基本要求不可有空项，需全部填写。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”认真、准确、逐项填写首页医疗信息部分：医疗付费方式：入院途径/入院情况：（尤其死亡患者）药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏史要等同于既往史中的描述死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”医师签名：必须有手写签名真实反映三级医师管理主要诊断的选择原则本次医疗过程中选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断作为主要诊断如：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死主要诊断的选择原则传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展，病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断排序的如：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能Ⅲ级正确选择主要诊断应为：肺源性心脏病（填写首页）其它诊断疾病重要程度排序。主要诊断只能是一个疾病，不可多个主要诊断的选择原则外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。首页医疗信息部分：入院病情：指对患者入院时病情的评估，是将每一“出院诊断”与入院时是否已具有此病情分为：1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。如：已确诊的癌症2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。如：“乳腺肿物”3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。如：一些处于潜伏期的疾病，入院时未能明确此诊断4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无的疾病。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。手术信息填写手术及操作名称：填写顺序为：先手术后操作先主要手术（操作）后次要手术（操作）手术级别：一、二、三、四级操作分类：诊断性操作、治疗性操作手术切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级中“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。首页附页根据卫生部办公厅2011年印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中要求的指标所制定附页中每一项必须填写，是医院评价的主要数据来源附页中多为负向指标，必须如实的准确填写附页随首页一并打印首页及附页中重要评价指标入院病情：4-无院感、褥疮发生率离院方式：5-死亡死亡率是否有出院31天内再住院计划、目的住院再返率的指标首页及附页中重要评价指标重返手术室再次手术：（手术再返率）患者同一次住院过程中，同一疾病或者相关疾病手术后非计划性的需要再次手术的患者第三部分病案管理规定病历的保管运行病历：由所在病区负责保管，患者和家属不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。出院病历：医疗信息管理办公室入库统一保存。病历的回收出院病历应于出院后48小时内送医疗信息管理办公室。出院后尚未出结果的报告单，应在病历目录页对应检查项目后标注清楚。病区在收到各项检查报告后24小时内由主管医师送交医疗信息管理办公室，在医疗信息管理办公室工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。病案的利用病历查阅：身份认证-授权-网络查阅病历借出：严格控制病历的借出病历的复印：患者身份证原件、委托函病历的提供：司法机关、保险公司病案缺陷管理病案缺陷处罚标准：丙级病历扣主管医师2000元/份，若同一医师在一个晋升周期中出现2次丙级病历则延缓晋升一年。丢失病历扣10000元/份。未按时归档病历，每天每份病历10元，直到归档。返修率作为负面指标进行科室扣分，并每月通报