特种作业人员复审申请表-范本

表B.2特种设备作业人员复审申请表(范本)姓名张三性别男照片通信地址厦门市XX区XX路XXX号学历XX邮政编码3610XX身份证号350204XXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXX申请复审作业种类场（厂）内专用机东车辆作业申请复审作业项目(代号)叉车司（N2）证件编号350204XXXXXXXXXXXX首次领证日期2010-09-01是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否用人单位厦门市XXX公司单位地址厦门市XX区XX路XXX号单位联系人李四联系电话XXXXXXX工作简历1、XX年X月——XX年X月XXX公司XXX职务2、XX年X月——XX年X月XXX公司XXX职务3、XX年X月——XX年X月XXX公司XXX职务安全教育和培训情况XX年X月XX单位培训复审资料□《特种设备作业人员证》(原件)□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检证明□没有违章作业等不良记录的证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：年月日注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。