DST(0-6岁小儿发育筛查量表)

0--6岁发育筛查测验编号（）儿童姓名性别（1）男（2）女家庭地址市（区、县）（路、小区）（号、室）父职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下保健册号No.()母职业文化程度（1）大学以上（2）中专或高中（3）初中（4）小学以下孕周()出生体重()高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重2500g；（4）产时窒息测试日期年月日生儿高胆红素血症（6）双胎（7）严重视觉障碍（8）影响智能发育的先天性疾病（9）中枢出生日期年月日神经系统疾病史（脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史（11）其它实际年龄岁月日运动备注1紧握触手物2看到视线内红绒球3视线跟到中央4听铃声有反应5M视线跟过中线6听熟悉声不哭7M视线跟随180。8对测试者说话有反应9目光追随在桌上滚过的球10N听铃声转头11O注意糖小丸12抓起摇荡鼓13O全掌抓小丸14听名字转头15P方木换手16P两手握方木17O用拇指和其它指取小丸18N抓柄取铃19Q无意识叫‘爸爸、妈妈’20按令用眼睛找人21P二方木互击22N有意识摇铃23O小丸垂指摘24P从杯中取出方木25模仿发音26按令给人看鞋27Q有意识叫‘爸爸、妈妈’28P叠方木二块29自发倒出小丸30R指出画片一张31盖紧瓶盖32R画片说出二张33会说2--3词的句子34P叠方木6块35杯子和笔的用途（2对236说出姓名37搭桥38选钮扣39穿木珠（3粒/分）40重复短句41模仿画圆42说出性别43计数到344拼图（猪、圆）（2对245反义词（3对346拼长方形47S不完整人像添3部分48区别上下午49S定义：球、帽子（2对250不完整人像添4部分512+3，4+5（2对252左手摸右耳，右手摸左耳53鸟和苍蝇相同处54T迷津（1、2）（2对255示范1--3--5）倒数587、692（2对256荒谬画图（3对357U词汇*（6对458T迷津（3）59荒谬语言60U词汇（6对6得分词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心智力原始分MI分原始总分DQ分测试者.情景MMN自己洗澡自剪指甲项目号得分能用筷子过食独自大小便自穿开襟毛衣或外套独自洗脸独自上街买东西自系鞋带经帮助洗手、搽干自解裤子坐便盆穿鞋不系带自解钮扣独自洗手自扣钮扣按令再见配合穿衣会表示需要玩具给人捧杯喝水白天完全控制大小便自己玩弄双手见妈妈或领养人高兴躲猫猫蒙脸试验II蒙脸试验III玩具给人不放手项目名称蒙脸试验I注视人脸逗引时会微笑把尿时会解尿KJJK情景J30得分24252627282918192021222312131415161767891011抓住跳跃的球（2成1拍球5下（2成1跳绳6次（2成1排球10下（2成1项目号12345并足跳下一级楼梯（2成1独足立5秒（2成1独足跳足跟对足尖向前走5步独足立10秒（2成1足尖对足跟向后退5步过肩仍球扶栏上楼踢球不示范跑得好双足并跳立定跳远20（2成1独坐稳扶物站立手膝爬行扶家具行走独立稳走得好I项目名称跪爬状活动短暂抬头腿有力蹬踢扶腋支持部分体重俯卧抬头90。拉坐头不后垂自动跳跃翻身HGHIIDFFFGFDDDEDEBCD情景AABCA2930得分2324252627281718192021221112131415165678910项目号123484月~96月~42月~48月~54月~60月~66月~72月~21月~24月~27月~30月~33月~36月~9月~10月~11月~12月~15月~18月~3月~4月~5月~6月~7月~8月~社会适应智力年龄0月~1月~2月~项目名称