教学查房-不稳定型心绞痛

2020/4/11教学查房——不稳定型心绞痛unstableanginapectoris2020/4/12Purpose1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。3.了解冠状动脉造影术。2020/4/13问题1该患者诊断是什么？请说出诊断依据！2020/4/14问题2急性冠脉综合征如何分类？2020/4/15CHD概述(coronaryheartdisease)基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升2020/4/16冠状动脉2020/4/17内皮功能障碍动脉粥样硬化病变进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿2020/4/18冠心病的发生2020/4/19分型1979年WHO分型：一、无症状型冠心病无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死2020/4/110急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）2020/4/111慢性冠脉病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）2020/4/112心绞痛anginapectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞痛2020/4/113临床表现症状部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟持续时间：3～5分钟，范围1～15分钟缓解因素：休息、硝酸甘油体征HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM2020/4/114CAG：LAD中段2处90%狭窄2020/4/115CAG：LAD近段90%狭窄2020/4/116诊断与鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1心脏神经症2AMI3其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等4肋间神经痛及肋软骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等2020/4/117PTCA2020/4/118Stent2020/4/119二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛；UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）2020/4/120发病机制冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜lipidcore脂质核发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚2020/4/121三种临床表现的不稳定型心绞痛1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间20分钟；包括变异型心绞痛2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。3.恶化型心绞痛。2020/4/122临床表现UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min。中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，时间＜20min。高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm,时间＞20min。2020/4/123治疗不稳定型心绞痛的处理1硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治疗：PTCA+Stent5CABG2020/4/124冠状动脉内支架2020/4/125冠状动脉内支架2020/4/126冠状动脉内支架2020/4/127问题三冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？2020/4/128冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家2020/4/129冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影2020/4/130诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者2020/4/131指导治疗的冠状动脉造影对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据1.择期冠脉造影2.急诊冠脉造影2020/4/132明确病因诊断的冠状动脉造影冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术2020/4/133非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病2020/4/134冠脉造影术的禁忌症不明原因发热，尚未控制的感染。严重贫血、血红旦白＜8g/dl。严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。尚未控制的高血压。洋地黄中毒。对造影剂过敏及脑血管意外急性期2020/4/135冠状动脉造影技术病人的准备血管入路的选择导管的选择药物的应用造影剂2020/4/136病人的准备12导联心电图、心脏彩超、胸片电解质和肾功能血常规出凝血时间准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2020/4/137预防减低或消除危险因素的影响2020/4/138预防一级预防二级预防A、B、C、D、E五个方面A.aspirin抗PC凝聚anti-anginals抗心绞痛B.beta-blockerβ阻滞剂bloodpressurecontrol控制血压2020/4/139二级预防C.cholesterollowing控制血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及教育exercise适当锻炼2020/4/140Questions1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？4.冠状动脉造影术的适应证？2020/4/141主要参考资料1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-3672.葛均波，徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社.2013，236~242.3.2012ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinefortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction2020/4/142