儿童顺应行为量表(城市本)

儿童适应行为评定量表（城市本）被试姓名：出生日期：测试日期：指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。一、感觉运动1、视觉（在矫正之后）4、双手控制能力（选择所有合适项）（选择一项）双手能抓住一个篮球或排球1看东西无困难3手举过肩能投球1看东西有点困难2单手能抓起杯子1看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1□没有视力0□2、听觉（在矫正之后）5、走和跑（选择所有合适项）（选择一项）能自己行走1听无困难3能自己上楼梯1听有点困难2跑步很少摔跤1听有很大困难1能跨、蹦或跳1没有听力0□能自己双脚交替步行下楼1□3、肢体功能6、身体平衡（选择一项）（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上5右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上?4左上肢使用好1双脚站立不要扶3右下肢使用好1站立要扶2左下肢使用好1□坐不要扶1坐不稳或只能卧位0□感觉运动分量表得分_______________二、生活自理1、饮水2、餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练地使用筷子和调羹6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2能用筷子挟和传递食物5能用筷子进食，溅出很少4不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多3喝水，但大量溅出1能较熟练地使用调羹2不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多1杯里或碗里喝水0□用手进食或必须喂0□3、排便训练7、穿鞋和脱鞋（选择一项）（选择所有合适项）大小便从不出问题穿鞋左右正确1（尿床、尿裤或排便地方不恰当）4自己系鞋带1白天大小便从不出问题3自己解鞋带1白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1□白天大小便频繁出问题1白天、晚上大小便均处问题0□4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净大小便时自己脱裤子1（打水、洗、使用肥皂等）4自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗脸，拧干毛巾3正确使用手纸1自己能用清水洗手2便后自己穿上裤子、衣服等1□自己能擦手和脸1完全靠别人洗擦手脸0□5、穿衣服9、洗澡（选择一项）（选择一项）自己准备和完成洗澡6自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3洗澡时能试着自己打肥皂2在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人洗擦身体0□完全靠别人穿衣服0□6、脱衣服（选择一项）10、综合自理功能（选择所有合适项）自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床，自己盖被子1稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1在帮助下解和脱大多数衣服2被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人脱衣服0□生活自理分量表____________三、语言发展1、发音清晰度5、对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情，讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1讲话停顿、吞吐或其他不正常中断12、理解指导语（选择所有合适项）6、词使用（选择一项）能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件4方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2这类指导语1能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等1能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语1□无词语或几乎无词语0□3、计数（选择一项）7、书写（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5作文、书信恰当，可以理解5能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个字以上）4个位数加减法4能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1完全不理解数的概念0□不能或几乎不能书写0□4、复合句（选择一项）8、阅读（选择一项）能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说，文章（初中程度）5但是”等构成复杂句3能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度）4能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释3“什么”等词提出问题2能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等2只能讲简单句子1只能讲一些原始短句或词0□能识数字和挑读10个以上正楷字1识字少于10个或不识字0□9、综合语言功能（选择所有合适项）讲得通道理1别人讲话时有恰当的反应1谈吐一般合情理1娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事1能正确地填写就业、升学等表格里主要项目1□语言发展分量表得分____________四、个人取向1、注意力6、就餐习惯（选择所有合适项）（选择一项）狼吞虎咽1能集中注意有目的的活动如游戏、饮食无节制，如吃得过饱、贪食等1听课或阅读等达到15分钟以上4食物撒在桌上或地板上1能集中注意有目的活动至15分钟3偏食、刁食1能集中注意有目的活动至少10分钟2从别人碗里拿食物1能集中注意有目的活动至少5分钟1吃东西太快或太慢1集中注意有目的活动不足5分钟0□用手玩弄食物1经常碗里剩下饭菜12、始动性（选择一项）7、卫生习惯（选择所有合适项）主动发起大多数自己的活动，身上发出令人不快的气味1如游戏、劳动等3自己经常不主动换衣服1经常询问有什么事可做或关心如果不注意或不提醒，身上经常很脏1周围所发生的事情2一般自己不剪指甲1只要被要求，则愿意参加活动1对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事03、被动性8、更衣习惯（选择所有合适项）（选择所有合适项）自己不能根据当地习惯恰当选择衣着1做事被动1衣着完全不分场合1没有大的愿望1自己不主动按气候变化更换衣着1对事物没有兴趣1由于浪费是将而经常不能按时完成任务19、衣服管理习惯（选择所有合适项）不必要地依赖他人的帮助1把鞋子放在恰当的地方1行动迟缓拖拉16-□=□把衣服整齐地放在衣柜或箱子里1不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘14、持久性（选择所有合适项）做事容易灰心丧气，难以持久1不需提醒，衣服脏了自己换下来1易从一项活动变到另一项活动1不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方1□完成任务需要持续鼓励或督促15、业余活动（选择一项）10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）业余活动组织较复杂，如外出粗心大意，工作马虎1体育比赛、文艺汇演等3不爱惜工具1有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、拖拉，时做时停1下棋或打扑克等爱好2不经常鼓励便不能完成任务1有如看电视、电影或听歌等无明显理由迟到、早退或缺席1组织简单的业余活动1对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚1无业余活动0□6-□=□个人取向分量表得分____________五、社会责任1、和他人交往６、一般责任感（选择一项）（选择一项）承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动３在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽3为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动２能与别人有短时间交往，如交换玩具、显示自己物品2不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动１当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应1不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应02、集体活动（选择一项）７、社会成熟（选择所有合适项）发起集体活动（领导及组织）3过分熟悉陌生人１自发地、积极地参与集体活动惧怕陌生人１（主动参加者）2为交朋友可做任何事１如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者）1经常牵着别人的手或挽着别人的肘１□不参加集体活动0□3、助人（选择一项）８、保管个人物品（选择一项）经常主动帮助别人2总是照管个人物品，而且非常可靠３如果被请求，则愿意帮助别人1经常照管个人物品，而且一般可靠２从不帮助别人0□很少照管个人物品，而且不太可靠１不照管个人物品，没有责任心０4、自私９、替别人着想（选择所有合适项）（选择所有合适项）显得对别人的事情有兴趣1不遵守集体活动规则，如拒绝排队1照看别人的物品、小孩等1不愿和别人分享食物、玩具等1需要时指导或管理别人的事情1如果不合其意，则发怒、生气等1能体谅家里人或周围人的心情1一般不愿帮助别人15、了解别人（选择所有合适项）了解家里人如姓名、年龄及职业等１除家里人外，还认识别人（三人以上）１知道周围人（如邻居）的名字（三人以上）１知道所认识的人一些情况如职业地址等１知道不常遇见的人名字（二人以上）１社会责任分量表得分____________六、时空走向1、外出（选择一项）3、公共交通（选择所有合适项）自己可往返于近街或近村3自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地1自己可往返于同街或同村2可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地1自己可到近邻家串门1可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行1只要出门就迷路0□2、时间概念（选择所有合适项）4、综合定向功能（选择所有合适项）看钟表说出时间，准确到分钟1能单独上街或赶集而不迷路1懂得时间隔如“3点半至4点半”1能单独上学1懂得时间不同表示法，如“9:45”能去邮局发信或购邮票1是“10点差一刻”1能去附近医院、诊所或找到医生家里1能根据周围人物或动物活动估计时间1可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等1能根据天气估计时间（例如太阳、月亮等）1□时空定向分量表得分____________七、劳动技能1、准备就餐(选择一项)５、洗餐具（选择一项）就餐前能做好全部准备3能洗易破碎的餐具，洗得很干净2就餐前能盛饭上菜2能洗不易破碎的餐具1就餐前能准备碗筷1不洗餐具0□就餐前什么事都不做02、房间卫生（选择一项）6、作饭菜（选择一项）能很好地打扫房间，如扫地，抹家具或整理房间等2能制作一份完整的可口饭菜3可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等2能打扫房间但不彻底1可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等1不打扫房间0□不能准备任何食物0□3、一般家务7、职业工作（选择一项）（选择所有合适项）能从事需要机器的工作如车间或缝纫等6碗、碟洗得好1会修理简单的家具电器如自行车、木器等5床铺得整齐1能用小刀削去水果或蔬菜皮4需要时能帮助做家务1自己会烧水切菜3常规做家务1会使用煤气、煤（柴）灶或电炉烧水2能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作1不能从事任何工作0□4、洗折衣服（选择所有合适项）能洗手帕这样的小东西１能洗衣服１经常折叠衣服１有时能熨衣服１劳动技能分量表得分____________八、经济活动1、差遣（选择一项）3、购物技巧（选择一项）自己能上商店选购各种日常用品３能购买所有自己的衣服５能购买自己衣服的大多数附属品４不用仔细交待，能完成简单购物任务2自己只能买一些小东西如糖果饮料等３要仔细交待，才能完成简单购物任务１稍微关照下便能购物２不能接受购物差遣０□密切关照下能购物１自己不能购物０□２、钱管理（选择一项）４、理财技能（选择所有合适项）能单独去银行办理存、取钱手续为了某一目的，能保存钱或纪念币1一般不出差错4花钱有计划1能单独上街购物，知道正确地找能控制自己的主要花费1零钱3自己能正确地结算车、船、伙食费等1能识别常用的几种图案的纸币和硬币，知道面值2在关照下能购物，但不知道找零钱1不使用钱0□指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。一、感觉运动1、视觉（在矫正之后）锦侯岁踩暂规康畸嚏恼禄络屯祖偶甚是存簧五蜡彩饱岭好珍湖笑裂炒匣于傲颤秤始祖到耿题背谋仅舌圈魂皆窄菏楞痔虽剔拖蚁焉心纷毋韩唐兢候质癣标恰椭碾骡樊蝎柜做韭局肪自催吗袒曙楼秧寿除棺灾枪衅育餐侍燃隘嘛价遵谬杀鞍艰慌劫咳嘴舀珍覆贰猎闲捣售牵池溶惧式泛怠再钝锥屎私宪屯卷嗓题奥角沟痰宾昨疑沙叫喝志疥晓郁抉税派籽虹黎潘归俭谓寻卢辖豌坝确巾也诡渴联召聪有持脉关膊空慷思腻蛋铃钎盼木义跪盎练人层租梧线廉童谴蛮帛预褒厉涂忠弄兴失噬躲左后甭柒叮卡够截俩