心血管介入申请书

四川省医疗机构心血管疾病介入诊疗技术科目登记应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日四川省卫生厅印制二○○七年八月填写说明申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知》,四川省卫生厅《关于贯彻落实卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的通知》。表1医疗机构基本情况医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次年年年近三年住院手术人次年年年近三年门诊人次年年年表2四川省医疗机构心血管疾病介入诊疗技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数完善的技术规范和管理制度建立□未建立□相关专业科室设置情况心血管内科已开展工作时间年开设床位张心血管内科专业重点科室技术情况顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年核素心肌显影可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年冠状动脉造影术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年左心导管检查及造影可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年右心导管检查及造影可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年埋藏式永久起搏可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年二尖瓣气囊扩张术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年冠状动脉成形术（PTCA）(球囊扩张)可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年心脏监护室（CCU）已设立□未设立□血液动力学监测可开展动态血压□可开展腔内压测定□心脏大血管外科或胸外科开展工作年限年开设床位张心血管外科/胸外科重点科室技术情况复杂性先天性心脏病的外科治疗可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年胸主动脉瘤切除术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年复杂纵隔肿瘤切除术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年气管支气管成形术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年颈及胸上段食管癌切除术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年复杂食管癌切除术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年冠状动脉搭桥术可开展□不能开展□如能开展年服务量为：例/年重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准呼吸机□多功能监护仪□空气层流设施□是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士是□否□可否开展有创监测项目是□否□可否开展有创呼吸机治疗是□否□血管造影室是否符合放射防护条件是□否□是否符合无菌操作条件是□否□是否配备800mA,120KV以上心血管造影机是□否□是否能完成常规透析及其它血液净化工作是□否□是否有主动脉内球囊反搏器是□否□能否进行心、肺、脑抢救复苏是□否□是否有存放导管、导丝、造影剂、栓赛剂以及其他物品、药品的存放柜并有专人负责登记保管是□否□其他辅助科室医学影像科是否能够利用多普勒超声心动诊断设备进行常规检查和无创性心血管成像与血流动力学检查是□否□拥有设备磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□医学影像图像管理系统□人员基本要求请按照《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的要求另附详细书面说明逐一上报管理基本要求严格遵守心血管疾病介入诊疗技术管理规范是□否□建立心血管疾病介入诊疗器材登记制度是□否□进行心血管疾病介入诊疗前，完善相关告知和签字程序是□否□使用的心血管疾病介入诊疗器材具有合法资质是□否□建立有完善的心血管疾病介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访，记录有□无□完成每例次心血管疾病介入诊疗后，将有关信息报送卫生部及省级卫生行政部门有□无□术者是否由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任是□否□术后是否制定合理的治疗与管理方案是□否□医疗机构年完成心血管疾病介入诊疗病例数例其中治疗性病例数例其他近5年内是否发生与心血管疾病介入诊疗有关的医疗事故□是□否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件□是□否单位申报意见负责人（公章）年月日市(州)卫生行政部门初审意见负责人（公章）年月日省级专家组评价意见组长（公章）年月日省省卫生执法监督总队审核意见负负责人（公章）年月日省卫生厅审批意见负责人（公章）年月日