踝关节骨折课件

《踝关节骨折的分型与治疗》一汽总医院手足外科踝关节骨折的分型【几个基本概念】旋前：指足围绕其自身长轴（纵轴或称失状轴）旋转，使足底朝向下、外方向的运动（≈外翻或内旋）旋后：指足围绕其自身长轴（纵轴或称失状轴）旋转，使足底朝向上、内方向的运动（≈内翻或内收）内翻：指足内缘提高，外缘降低足底朝内的运动。（≈内收）外翻：指足内缘降低，外缘提高足底朝外的运动。（≈外展）足的内外翻运动不足单一方面的运动，而是两个以上平面的运动。如：内翻+内收、旋后+踝背伸、外翻+外展、旋前+踝跖屈。受伤时踝关节所处的位置受外力作用距骨在踝穴中的运动Lange-Hansen分类（可归纳95%-98%的踝关节骨折）旋后内收型：（约占踝关节骨折的10%-20%）足于受伤时处于旋后位，距骨在踝穴中受到强力内翻外力，外踝部受到牵拉，内踝部受到挤压所导致的踝关节损伤.【损伤机制与分度】①外侧结构损伤（杠杆原理）：以距骨内上方为支点，内翻外力导致外侧结构受到牵拉损伤（韧带及外踝骨折）。同时旋后外力导致腓距前韧带损伤（外踝骨折低于踝关节水平间隙）。损伤为Ⅰ度。②内侧结构损伤：内翻应力挤压导致内侧外侧结构受到牵拉损伤（内踝失状面骨折伴内侧胫骨关节面压缩）损伤为Ⅱ度。【需关注问题及治疗】①外侧结构损伤包括：外侧韧带复合体：腓距前韧带、跟腓韧带、腓距后韧带和外踝骨折及撕脱骨折。②内踝失状面骨折。（内固定手术钉与折线垂直或上2孔抗滑动钢板）③内侧胫骨关节面压缩性损伤。（应复位、植骨、固定。）旋后外旋型：是最常见的踝关节骨折，约占踝关节骨折的40%-70%。足位于旋后位，距骨在踝穴内受外旋外力或足固定而小腿内旋、距骨在踝穴内以内侧为轴向外后旋转，迫使外踝向后移位导致的踝关节损伤。（荣国威图32-9）旋后外旋型：旋后外旋型：【损伤机制与损伤分度】第一阶段足下胫腓前韧带撕裂或胫骨前结节撕脱骨折（Tillanx骨折）为Ⅰ度。之后足外踝在胫腓联合水平前下至后上斜折或螺旋形骨折（Ⅰ+外踝=Ⅱ度）。第三阶段足下胫腓后韧带撕裂或后踝的骨折。（Ⅱ度+后踝+下胫腓后韧带损伤=Ⅲ度）最后为三角韧带撕裂或内踝骨折（Ⅲ度+内侧结构损伤=Ⅳ度）（图幻灯片58，60，61）【需关注问题及治疗】①外踝骨折导致外踝旋转、短缩，造成距骨对线异常，外踝的解剖复位才能和复位的距骨相匹配。②胫骨前结节撕脱骨折及漏诊，必要时查CT，前结节骨折需修复；③后踝骨折与下胫腓后韧带损伤相关联，应修复（折块靠外侧）。④腓骨应以1/3管状钢板，钢板位置应偏后以抗滑动（武勇图6-23）旋前外展型（占踝关节骨折的1.96%）足位于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外翻外力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压造成的踝关节损伤。（没有旋转的应力）旋前外展型旋前外展型【损伤机制与分度】首先，内侧结构受到外翻应力导致三角韧带撕裂或内踝骨折（Ⅰ度）。之后，足下胫腓韧带（前后）的撕裂或韧带附着部的撕脱骨折（胫腓骨及后踝）Ⅱ度。最后，足腓骨位于下胫腓联合水平的斜形骨折或位置稍上的伴有小蝶形骨折的粉碎性骨折（蝶形片常位于外侧）Ⅲ度。旋前外旋型：（占踝关节骨折的20.6%）足受伤时旋前位，距骨在踝穴内受到外旋应力（或小腿内旋之相对外旋之外力）踝关节内侧结构首先损伤失去稳定结构作用，距骨以外侧为轴，向外侧旋转移位造成的骨折。【需关注问题及处理】①内侧结构的修复：克氏针+张力带钢丝或空心螺钉（钢）应首选。②外侧结构的修复：腓骨钢板应上至腓骨外侧。亦可将外踝钢板预弯丁形，可从最高端钉孔斜行打入一枚螺钉（武勇图6-33，39）③下胫腓横行螺钉1-2枚，胫距关节水平间隙上1.5-3cm。螺钉远端达胫骨内侧皮质。旋前外旋型旋前外旋型：旋前外旋型：旋前外旋型：【损伤机制与分度】首先：旋前外旋应力导致内侧结构损伤Ⅰ度。之后，上述应力继续作用导致下胫腓骨韧带及骨间韧带及韧带附着部撕裂及撕脱骨折（如Tillanx骨折）Ⅱ度。第三阶段，外力进一步使腓骨在下胫腓联合以上形成螺旋或斜形骨折Ⅲ度。最后：外力作用导致下胫腓骨后韧带断裂或后踝骨折。Ⅳ度【注意事项】内侧结构修复：首选螺钉+张力带钢丝。下胫腓分离的修复：争议较多：何时使用？何种螺钉？何位置？几枚？（尺寸⊙4.5mm）几层皮质？何时取出？之所以存在争议：在于很少有数据支持某种特定方法有明确的优越性。只要应力下有分离，有可疑就使用下胫腓螺钉。一般腓骨骨折水平高于下胫腓时都可能需要。后踝固定：外侧入路，关节折线做为复位标志，方向由后→前，向近侧偏斜（防止进入关节）Danis-Weber分型分型比较--Lange-Hansen与Danis-Weber分型比较AO（ASIF）系统分类Lauge-Hansen分类外踝骨折低于踝关节水平间隙以下44-A-1外踝骨折（或外踝韧带断裂）44-A-2外踝+内踝骨折AO-A44-A-3外踝+内、后踝骨折I度：外踝及韧带撕脱骨折，骨折低于踝关节水平II度：I度+内踝骨折（位于内侧间隙与水平间隙交界处，踝穴内上角关节软骨下方骨折压缩，有时伴内、后踝同时骨折）旋后内收型腓骨骨折位于下胫腓联合水平（50%系下胫腓分离）44-B-1单纯腓骨骨折或复合外力至粉碎骨折44-B-244-B-1+内踝骨折或三角韧带断裂同时合并下胫腓韧带断裂AO-B44-B-344-B-2+后踝骨折I度：下胫腓前韧带或胫骨前结节撕脱骨折II度：I度+外踝下胫腓联合水平自前下至后上斜折。III度：II度+后踝骨折下胫腓后韧带撕脱骨折，如合并距骨后、上外力时，后踝折片较大。IV度：III度+内踝骨折或三角韧带断裂旋后外旋型I度：内踝骨折或三角韧带断裂。II度：I度+下胫腓韧带损伤可表现骨附着部撕脱，前结节并腓骨下端撕脱骨折，后结节并后踝骨折III度：II度+外踝及下胫腓稍上方骨折（短斜形后蝶形折片粉碎，蝶形折片常位于外侧）旋前外展型AO-C腓骨骨折位于下胫腓联合以上均合并后踝骨折，（下胫腓联合分离100%）44-C-1简单腓骨中下1/3骨折，合并内侧结构损伤（内踝或三角韧带）44-C-2腓骨中下1/3粉碎性骨折+内侧结构损伤44-C-3腓骨高位骨折+内侧机构损伤I度：内踝撕脱骨折或三角韧带撕脱II度：I度+下胫腓前骨间韧带断裂，也可发生胫骨远端前结节撕脱骨折（Tillaux）III度：II度+下胫腓联合上腓骨骨折螺旋形或斜形IV度：III中下胫腓后韧带断裂+后踝撕脱骨折旋前外旋型44—踝关节分型的意义踝关节损伤的诊断病史理学检查视诊：1、站立姿势2、负重点3、步态4、外形：有无瘀斑、窦道、瘢痕、鸡眼、胼胝，并注意颜色及纹理5、肿胀：轻、中、重度6、骨质隆起：内外踝、舟骨结节，拇外翻7、畸形：马蹄足、仰趾足、高弓足、平底足、内翻足、外翻足、拇内外翻8、足弓：高弓足、足弓正常、足弓较低、足弓消失9、鞋底的检查：是否有足部磨损过多触诊：1、压痛点2、皮肤：温度、弹性、厚度、有无瘢痕及窦道3、肌肉、肌腱及韧带的触诊：肌张力有无肌紧张及僵硬；肌肉内有无肿块，质地如何，肌肉收缩时肿块有无活动；肌腱活动幅度是否正常。主要包括：三角韧带，胫骨后肌肌腱，趾长屈肌肌腱，胫前肌腱，趾长伸肌肌腱，趾短伸肌肌腱，距腓前韧带，跟腓韧带，腓骨长短肌腱，跟腱，跟骨后滑囊，跟骨滑囊，跖腱膜。4、周围血管：是否光滑、搏动、有无连续性震颤5、周围神经：神经干有无肿大及肿块6、骨关节：触诊骨性突起，了解其局部位置，相互关系及局部情况是否正常。主要包括：内踝，跟骨载距突，舟骨结节，第一楔骨，下胫腓关节，距骨，外踝，跗骨窦，骰骨，第五跖骨基底，跟骨内侧结节。叩诊：1、轴向叩击痛2、神经干叩击征（tinel征）听诊：1、骨传导音2、肢体血流杂音运动系统检查：1、踝背伸：26-30度；踝跖屈：40-50度2、内收、外展：30-45度3、旋前旋后:30-50度4、内翻：45度，外翻15度5、跖趾关节屈伸：35-60度6、趾间关节活动：屈伸活动个体差异较大7、关节异常活动：关节强直，关节强硬，关节挛缩，关节活动范围超常，假关节活动。测量：1、长度测量：下肢长度，股骨长度，胫骨长度，腓骨长度2、周径测量：读片谢谢