居家养老菜单式服务项目-表格

居家养老菜单式服务项目规定服务项目服务类别服务项目服务标准备注能源损耗水电费5元/月不可变更医疗巡诊服务巡诊费5元/月不可变更应急援助服务信息费10元/月自选服务需求生活照料服务采购日用品服务网点送（现金付款）或志愿者服务助洁服务8元/小时自费9元/小时入户理发4-5元/次洗衣缝补洗：8元/小时（手洗）6元/小时（机洗）缝：5元/小时自费手洗9元/小时入户做饭10元/小时大餐送餐送水服务网点预订（现金付款）或志愿者服务助浴8元/小时（在家）3元/次（接送）自费（家）9元/小时日间照料15元/日在社区饮食照料8元/小时自费9元/小时家居照料8元/小时自费9元/小时辅助擦身8元/小时辅助护理8元/小时时段替补8元/小时联系亲友志愿者服务代缴费用5元/月或志愿者服务户外活动8元/小时（不能自理）自费9元/小时医疗保健服务陪诊就医8元/小时自费9元/小时上门静点4元/次常见病陪护8元/小时自费9元/小时购药送药代买或志愿者服务康复护理8元/小时家庭病变5元/小时自费9元/小时心理卫生5元/小时法律维权服务法律援助无偿或低偿法律咨询无偿精神慰藉服务聊天、心理疏导、排遣寂寞无偿：志愿者服务、社区工作者关怀居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________申请人姓名出生日期年月日一寸免冠照片性别年龄周岁家庭人口月人均收入元身份证号码联系电话住宅：移动：居住地址街号单元楼身体状况生活能自理生活半自理生活不能自理服务类别“三无”老人“孤寡”老人享受低保待遇老人生活困难老人（家庭月人均收入在490元以下）超高龄老人重点优抚对象国家级劳模其它：低保金额元低保证编号是否残疾是否残疾证编号申请人配偶情况姓名身份证号码收入情况元/月出生日期年月日身体状况生活能自理生活半自理生活不能自理申请人家庭情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享有低保是否重度残疾联系电话住宅移动是否本市外市是否是否是否本市外市是否是否是否本市外市是否是否是否本市外市是否是否是否本市外市是否是否规定服务项目生活照料服务清洁室内卫生：2次/月（每次2小时，每小时8元）能源耗能水电费：5元/月医疗巡诊服务巡诊费：5元/月自选服务需求生活照料服务采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣缝补入户做饭送餐送水日间照料助浴饮食照料家居照料联系亲友户外活动代缴费用辅助擦身辅助护理时段替补医疗保健服务陪诊就医上门静点购药送药康复护理家庭病床常见病陪护心理卫生其他服务法律咨询法律援助精神慰藉文化教育联系入住福利机构目前生活状态穿衣行走吃饭服药洗衣做饭打电话简单家务洗澡购物室外活动梳头上厕所半自理不能自理以往病史申请人承诺本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。申请人签字（盖章）：年月日社区居委会意见初审意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日居家养老服务中心意见审核意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日居家养老服务指导中心意见审批意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。区民政局、街道办事处、本人各一份。居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________申请人姓名：________________________编号：________________________申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料姓名性别一寸免冠照民族籍贯出生年月身份证号码文化程度文盲小学初中高中大专本科以上原工作单位婚姻状况户籍所在地区街号单元楼室居住地址区街号单元楼室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区街号单元楼室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状态自理能力穿衣行走吃饭服药洗衣做饭菜打电话简单家务洗澡购物梳头、上厕所室外活动不能自理视觉能力裸眼：可辨不可辨戴眼镜：可辨不可辨以往病史三、服务申请申请次数首次第二次第三次第四次申请原因年老体弱身体疾病精神（疾病）智障肢残申请时间年月日——年月日申请服务金额元/月服务需求1、生活照料服务：采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣做饭送餐助浴入托2、医疗保健服务：陪诊就医上门静点常见病陪护康复护理家庭病床心理卫生3、精神慰藉服务：聊天谈心阅读报纸情感倾述联系家人4、应急求助服务：安装智能呼叫系统水、电、气故障应急帮助疾病应急救助5、其他服务：联系入住福利机构法律维权服务文化教育服务体育健身服务四、申请人承诺(管理机构人员填写)五、服务申请处理结果处理意见□提供服务（转至“六、服务约定”）□不予服务（原因：）负责人签名：_______________（盖章）日期：_________年________月_______日六、服务约定服务约定街道办事处居家养老服务机构与服务申请人约定：服务形式：居家养老服务自费金额：__________元/月服务开始日期：__________年______月_________日具体服务项目：申请人签名：_____________（盖章）日期：_______年_______月_____日服务机构负责人签名：______________（盖章）日期：_______年________月_____日农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：申请人姓名出生日期年月日一寸免冠照片性别□男□女年龄周岁身份证号码月人均收入元家庭人口联系电话住宅：移动：居住地址身体状况□失能□半失能□重度残疾服务类别□“三无”老人□“孤寡”老人□享受低保待遇老人□独居老人生活状态□子女均不在本村屯居住□子女在本屯居住但长期外出务工□子女为低保对象□子女为重度残疾人□其他：低保金额元低保证编号残疾证编号残疾类型及等级申请人配偶情况姓名出生日期年月日（周岁）身体状况□失能□半失能□重度残疾□生活自理申请人家庭情况子女姓名是否与老人同住是否享受低保是否重度残疾联系电话居住地址□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否居家养老服务人员情况姓名性别年龄身份证号与老人关系服务内容申请人承诺本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担终止政府补助等责任。申请人签字（盖章）：年月日户籍地村委会（社区居委会）意见初审意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日现居地村委会（社区居委会）意见老人，在我村（社区）居住，情况属实，特此证明。负责人（盖章）：单位（公章）：年月日户籍地乡镇政府（街道办事处）意见审核意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日区居家养老服务指导中心意见审核意见：负责人（盖章）：单位（公章）：年月日备注本表须附申请人户口、身份证、低保证书复印件及相关证明材料；本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。1、独居老人是指：①其子女与老人在不同城市生活的。②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。一、个人资料姓名身份证号码性别□男□女民族出生年月年月文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科以上籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚原工作单位爱好特长是否享受低保□享受□不享受家庭月人均收入身体状况□生活能自理□生活半自理□生活不能自理生活赡养方式□本人□配偶□子女□亲属□福利机构□其他护理照顾情况□无需□配偶□子女□亲友□保姆户籍所在地区街号单元楼室居住地址区街号单元楼室居住地邮编住宅电话移动电话二、配偶情况姓名身份证号码出生年月年月原工作单位身体状况□生活能自理□生活半自理□生活不能自理三、子女情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享受低保是否重度残疾联系电话□同住□不同住□□外区□外市县□国外□享受□不享受□不是□二十以上残疾□同住□不同住□□外区□外市县□国外□享受□不享受□不是□二十以上残疾□同住□不同住□□外区□外市县□国外□享受□不享受□不是□二十以上残疾□同住□不同住□□外区□外市县□国外□享受□不享受□不是□二十以上残疾□同住□不同住□□外区□外市县□国外□享受□不享受□不是□二十以上残疾四、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□政府低保□亲友资助□其他补贴居住状况□与子女生活□与配偶生活□与亲属生活□独自生活住房性质□私产房□公产房□廉租房□租赁房帮助照料●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：□能□不能●如有，谁帮助照料□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他习惯就医方式□家庭病房□社区医生□外出就诊□习惯就诊的医院五、健康情况医疗保障□医疗保险□自费视力状况裸眼：□可辨□不可辨戴眼镜：□可辨□不可辨行走状况□能自己行走□行走不灵便□依靠器械□不能行走睡眠质量□很好□较好□一般□偶尔失眠□经常失眠血型□A型□B型□AB型□O型以往病史（可多项选择）□高血压□高血脂□冠心病□肝炎□肝硬化□气管炎□肺炎□肺结核□胃炎□糖尿病□癫痢□精神疾病□甲状腺疾病是否需要周期性体检□需要□不需要是否需要随访□需要□不需要是否需要家庭病床□需要□不需要自理生活状态（可多项选择）□穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物□梳头、上厕所□室外活动□不能自理配偶以往病史（手工填写）六、服务需求需求内容（可多项选择）1、生活照料服务：□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣□做饭□送餐□助浴□日托2、医疗保健服务：□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□重病护理□康复护理□家庭病床□心理卫生3、精神慰藉服务：□聊天谈心□阅读报纸□情感倾诉□联系家人4、应急求租服务：□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助□疾病应急求助5、其他服务区：□联系入住福利机构□法律维权服务□文化教育服务□体育健身服务主要服务形式□上门服务□日托服务服务费用□有支付能力□有部分支付能力□