肺心病病历

策勒县人民医院住院病历姓名：麦麦提热依木科室：急诊科床号：1住院号：20102839姓名麦麦提热依木住址策勒县乡镇企业局性别男性工作单位策勒县乡镇企业局年龄67岁联系人麦吐送婚姻已婚入院日期2010年5月28日13:22民族维族记录日期2010年5月28日13:22籍贯新疆策勒供史者患者本人职业退休工人过敏史无主诉：阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天现病史：患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。既往史：既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。个人史：出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。月经史无婚育史于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。策勒县人民医院住院病历姓名：麦麦提热依木科室：急诊科床号：1住院号：20102839家族史：父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。体格检查一般情况：体温36℃脉搏92次/分呼吸23次/分血压90/60mmhg意识清楚体位被动体位病容慢性缺氧病容体重卧床kg身高卧床cm检查合作合作其他未见异常皮肤粘膜：色泽苍白发紫水中无皮疹无出血无浅表淋结无肿大头部及其器官外形无奇形,口唇及舌头明显发紫听力粗测正常结膜无苍白或充血巩膜无黄染瞳孔双侧等大正圆,光反射好鼻通气良好副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜完整扁桃体不大颈部软硬度软,无压痛气管位置居中甲状腺不大颈静脉怒张胸部外形桶状胸肋间隙增宽乳房无肺脏呼吸运动稍减弱叩诊音过清音呼吸音粗罗音双肺可闻及湿性罗音心脏心率92次/分心律齐心音稍低顿杂音无周围血管征无腹部外形平软蠕动波无腹壁紧张度正常压痛无反跳痛无胆囊区无压痛肝脏大,肋下3指宽脾脏未触及肾区叩痛无移动性浊音阴性肠鸣音正常策勒县人民医院住院病历姓名：麦麦提热依木科室：急诊科床号：1住院号：20102839辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》病史小结患者麦麦提热依木,男性,67岁,维族,退休工人,患者因“阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天”入院,入院时查体:T36℃,P:92次/分，R:23次/分，BP:90/60mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，律齐，未闻及器质性杂音及早博，腹软，肝大，肋下3指宽,脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿,生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病低蛋白血症全心衰心功能4级慢性肾功能衰竭医生签名麦麦提江确定诊断:慢性支气管炎并肺部感染阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病外生殖器未查直肠肛门未查四肢脊柱无奇形,活动自如神经系统四肢肌力正常肌张力正常巴氏征阴性肌腱反射存在其他未见异常策勒县人民医院住院病历姓名：麦麦提热依木科室：急诊科床号：1住院号：20102839低蛋白血症全心衰心功能4级慢性肾功能衰竭确诊日期:2010年5月28日医生签名:麦麦提江