食管疾病(1)

食管疾病抚州市第一人民医院胸外科熊建华教学大纲一、目的与要求(一)掌握食道癌的诊断和治疗原则。二、教学内容(一)重点讲解：食道癌的诊断和治疗原则。(二)一般讲解：⑴食道癌的流行病学、病理分类、转移途径和临床表现。⑵食管良性肿瘤、贲门失迟缓症。食管癌Carcinomaofesophagus概述食管的解剖学特点•连接咽与胃之间的一条肌性器官;•三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食管裂孔处;-食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供应。•两个弯曲;组织学特点•与其他消化道结构不同：缺乏浆膜成人食管长度食管分为：颈胸腹三部分。全长25—30cm内窥镜下自上颌门齿：•至食管起始部平均长度：15cm；•至气管分叉处平均长度：25cm；•至食管下端食管胃黏膜移行部的平均长度：40cm。发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.食管癌发病率2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东河南居全国之最国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东2.食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素病理临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度25cm颈段胸段上段中段下段腹段2.好发部位及发病率0%20%40%60%80%上段中段下段食管癌及贲门癌病理细胞学类型1、鳞状细胞癌：多见于中、上段多见（73%）；2、腺癌：多见于食管下段和贲门比较多见（25%）3、腺角化癌（鳞腺混合癌）：少见4、癌肉瘤：少见食管癌病理形态分类（中、晚期）1、髓质型：57%2、蕈伞型：18%3、溃疡型：12%4、缩窄型：13%5.扩散和转移1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚临床表现早期临床症状1、吞咽食物时偶有噎感。2、吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样）。3、食管内异物感。4、食管通过缓慢并有滞留感。5、咽干舌燥，颈部有紧缩感。6、剑突下隐痛不适。中期症状（进展期）1、进行性吞咽困难。2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。3、呕吐。4、体重下降。晚期症状1、压迫及穿孔现象：2、癌转移：①锁骨上淋巴结②肝转移③盆腔转移3、神经麻痹：侵及喉返N引起声音嘶哑。4、恶病质：诊断（Diagnosis）1、详细的病史+食管钡餐摄影2、食管细胞学检查（即食管拉网）3、食管活组织检查（即食管镜检）4、CT、MRI早期食管癌的诊断1X线检查特征：食管黏膜中断和紊乱；偏侧小而浅的充盈缺损；食管壁僵硬，舒张度差，钡剂滞留；食管细胞学检查：早期食管癌的可靠诊断方法之一。普查阳性率90%以上。内窥镜检查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜烂、斑块和息肉表现。早期食管癌的诊断2中晚期食管癌的诊断主要根据X线食管钡餐造影粘膜破坏管腔狭窄和梗阻近段食管扩张食管癌鉴别诊断A早期无吞咽困难者：①食管炎②食管中段息室③食管静脉曲张。B出现吞咽困难者：①贲门失弛缓症②食管良性狭窄③食管良性肿瘤食管癌示意图食管憩室abca、食管静脉曲张b、贲门失迟缓c、食管平滑肌瘤预防对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy综合治疗Others(一）手术治疗治疗食管癌首选方法手术径路胸腹联合切口颈胸腹三切口食管吻合方法：手工吻合、机械吻合；代食管器官：胃、结肠、空肠；根治性手术切口：—左剖胸切除—左剖胸切除+左颈部切口—右剖胸切除+腹部切口+左颈部切口食管癌的手术适应症10期及Ⅰ期：一般情况允许，积极手术；Ⅱ期，中下段食管癌病变在5cm以下，上段3cm以下，适宜手术；Ⅲ期，中下段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，采用放疗+手术治疗；下段虽在6–7cm，也可考虑单独手术；放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周身情况良好，应争取手术；高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取手术；不能切除者可行分流吻合术+放疗、化疗；食管癌的手术适应症2影响手术切除的因素肿瘤的部位、病理类型和病变长度、临床病理分期、病程、症状、和手术前放疗等均与手术切除率有关。食管癌手术禁忌症①癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官②已有远处转移③严重的心、肺功能不全④恶病质食管癌手术并发症①肺炎、肺不张②吻合口瘘③脓胸④乳糜胸⑤声音嘶哑2、姑息性手术（减状手术）①食管胃转流术②食管内置管术③胃造瘘术④空肠造瘘术(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者(三）化学治疗多与其他治疗相结合其它治疗中医治疗生物治疗食管支气管瘘的治疗小结1.我国是世界上食管癌的高发区之一，与多种因素有关。2.早期症状：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管异物感、食物滞留感、剑突下疼痛、咽喉部干燥与紧缩感、胸骨后闷胀感，吞咽困难是主要症状。3.食管钡餐、食管内镜、食管拉网脱落细胞检查，是主要检查手段。4.手术治疗是食管癌首选方法。食管癌的典型症状是（）A进行性吞咽困难B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管异物感食管癌的早期表现不包括（）A进行性吞咽困难B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管异物感食管癌病人出现进食呛咳是因为发生了（）A食管气管瘘B喉返神经受损C主动脉受累D食管梗阻食管癌简便易行的普查筛选诊断方法是（）A食管内镜检查B食管拉网脱落细胞学检查C钡餐检查DCT检查病例分析题张先生，55岁，近两个月来出现胸骨后刺痛，近食时明显，有时有哽噎感，心电图检查无异常．问：首先考虑何病？应做哪些检查？