损伤病人的护理8

第八章损伤病人的护理概述：损伤的发生与修复第一节：创伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第三节：伤口护理课程内容第四节：毒蛇咬伤（补充）第一节损伤的发生与修复★列举损伤的病因和分类★简述伤口修复过程和影响修复的因素1234一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。1234.物理性损伤化学性损伤生物性损伤机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等损伤分类1、伤口修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。（二）伤口修复伤口修复过程的3个阶段1、炎症反应期2、组织增生和肉芽形成期3、织织塑形期（1）炎症期：伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约3~5天。（2）增生期：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。。一般约需1~2周。（3）塑形期：经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（约1y）创伤的修复炎症反应阶段肉芽形成阶段组织塑形阶段2、影响伤口修复的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）伤口修复1）年龄、2）营养不良3）慢性消耗性疾病4）药物伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。提示：在局部因素中伤口感染是最常见的原因。3.创伤愈合类型：（1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主（2）二期愈合：以纤维组织修复为主（二）伤口修复第一节创伤病人护理闭合性和开放性创伤的概念及意义创伤的护理诊断、护理措施。第一节创伤病人的护理概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。创伤=损伤？请思考：۩是损伤的一种۩特指机械性损伤۩也是最常见的一种损伤创伤一、疾病概要：（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类）1、闭合性创伤2、开放性创伤按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。常见的种类1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤挫伤：皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。扭伤：关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。挤压伤：1、伤处肿胀，挤压综合症：临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：3、高钾血症的急性肾衰竭2、肌红蛋白尿挤压综合症的特征：以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。与外界相通易被感染。2、开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜完整性破坏有伤口和出血常见种类：1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、爆震伤擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。污染和周围组织损伤均较重裂伤：钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染撕脱伤：由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。火器伤：由枪弹所致，战时多见。特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。擦伤切割伤裂伤刺伤挫伤扭伤挤压伤冲击伤。执考导航：创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是：A皮肤完整性B致伤因素C受伤部位D伤情轻重E发病原因2.下列属于闭合性创伤的是（）A挤压伤B擦伤C刺伤D裂伤E火器伤3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（）A挫伤B挤压伤C扭伤D裂伤E火器伤4.创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（）A细胞增生期B组织塑形期C纤维蛋白充填期D细胞修复期E组织修复期（二）临床表现肿胀、瘀斑、功能障碍。1、局部表现：疼痛、压疼（二）临床表现（2）食欲不振、乏力、内脏损伤或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反应：重者有（1）发热、脉快（三）治疗原则1、全身治疗：支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。1、全身治疗2、局部治疗（三）治疗原则（2）有感染现象控制感染换药尽早二期愈合。2、局部治疗：（1）开放性尽早清创争取一期愈合二、护理护理评估1、详细询问病史2、密切观察全身情况和局部表现3、协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。护理诊断/问题1、疼痛依据：2、皮肤完整性受损3、体液不足4、潜在的并发症：5、焦虑或恐惧6、其他常见护理诊断预期目标1、病人主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理护理措施1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。现场急救目的是挽救生命救治原则必须先救治急及生命的：心跳呼吸骤停窒息大出血开放性或张力性气胸休克等危及生命的紧急情况现场急救的具体措施：（1）心肺复苏（2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活动的出血应立即止血。（4）包扎伤口：注意内脏脱出的包扎法（5）骨折固定（6）转送（7）休克、气胸等抢救2、软组织闭合性伤的护理（1）局部制动（2）早期可用冷敷（减少渗出）后期热敷（促进吸收）（3）酌情应用中西药物（4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。3、软组织开放性伤的护理（1）术前准备：（2）配合医生进行清创术：1）清创时机：伤后6~8小时内，清创术的最佳时机。头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。2）清创、缝合步骤：1、清创前准备：2、清洗：3、清创：4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）（3）术后护理敷料干燥、抬高患肢1）伤口护理：保持敷料清洁。注意点伤口内引流物拔除时间1、伤口护理4、加强营养2、病情观察5、功能锻炼3、预防感染（3）术后护理1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼2、病情观察：伤口情况、肢端血运注意点：（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、（3）术后护理1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼3、预防感染：抗生素的应用、破伤风抗毒血清应用。（3）术后护理1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼4、加强营养：高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。（3）术后护理1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼5、功能锻炼：早期活动，肢体锻炼。救护车来临之前病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？处理和护理创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性创伤救护五大技术——心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运一现场急救创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运1.抢救生命：ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运2.有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法（记录加压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可靠固定对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳疑有颈椎骨折须用颈托固定。创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A重点检查B包扎伤口C抢救生命D止血输血E固定、搬运2、清创术的最好时机是伤后：A6~8小时内B8~10小时C10~12小时内D12~16小时内E24小时内练习3、易致急性肾衰竭的创伤是：A扭伤B挤压伤C冲击伤D裂伤E挫伤4、哪项因素不会影响伤口的修复：A维生素C缺乏B糖尿病C长期使用糖皮质激素D血桨白蛋白25/LE红细胞5.0X10125、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A意识状态B肢端温度C局部疼痛情况D尿量E末梢循环情况6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折B止痛C止血D输液E输血7、创伤现场急救哪项有错：A对窒息患者立即送医院抢救B做简要的全身检查期C有活动出血者立即包扎止血D严密观察生命征E可疑骨折就局部固定8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损C潜在并发症：急性肾衰竭D疼痛E有感染的危险思考题：某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已6小时，伤口深约2.5cm,出血已止,污染较重,创缘稍肿胀,下列哪些处理是正确?1、冲洗消毒后包扎；2、清创后不予缝合3、清创后一期缝合；4、注射破伤风抗毒血清；5、给予抗菌药物；6、抬高患肢，限制活动。第三节烧伤1、详述烧伤病人的护理评估内容，提出主要护理诊断。2、说出烧伤病人的急救要点，叙述休克期护理、创面护理和败血症护理措施。学习要点学习要点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：1、烧伤病人休克期补液疗法。2、吸入性损伤的诊断依据及护理。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。熟悉：1、烧伤病人的临床分期2、烧伤病人的处理原则，创面感染的护理了解：烧伤的概念皮肤结构图烧伤定义：（病因）烧伤是由：热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）约占80%电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。病理：1、局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤（表皮层）皮肤毛细血管扩张、充血炎性渗出、局部红肿。较重的烧伤伤达真皮层、大量血桨样液体渗出，表皮与真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。严重烧伤伤达皮肤全层或更深层的组织，蛋白质凝固、炭化坏死皮肤成焦痂。小面积的浅度烧伤：除疼痛外常无明显的全身反应。2、全身反应：主要取决于烧伤的面积和烧伤的深度面积大、深的烧伤，可引起下列的全身变化：3、红细胞的丢失C破坏、凝血1、血容量的减少休克2、能量的不足代谢、消耗4、免疫功能降低损伤3、防治败血症及其他并发症。（二）治疗原则1、防治休克2、妥善处理创面（修复功能）二、护理（2）其次了解既往史。护理评估：1、健康史主要了解：（1）致伤原因2、手掌法（小面积）2、身体状况：（1）烧伤程度估计：主要取决面积和深度