同仁医院眼科超声诊断

眼部疾病的超声诊断一、超声检查的适应征和注意事项1．屈光间质（包括角膜，房水，晶状体，玻璃体等）混浊，眼科常规检查方法无法直接扫查到眼内结构是否正常时，可进行超声检查。2.眼部检查发现眼球内实性占位病变，超声检查可以明确病变的性质（实性、囊性，渗出性，等），大小及眼部伴随症状。3．眼球创伤，超声检查可以扫查眼部损伤情况，如眼球结构的完整性，眼部是否有异物存留等。4．单侧或双侧的眼球突出。是否为肿瘤，炎症，血管畸形等原因导致。5．持续性低眼压或高眼压的情况下，可行超声生物显微镜检查除外房角和睫状体病变。6．涉及眼局部缺血性疾病的患者，可考虑彩色多普勒超声检查，对眼动脉，视网膜中央动脉，睫状后短动脉等的血流参数进行定量测量，为临床诊断提供依据。7．白内障摘除联合人工晶体植入手术前，应对眼球结构进行生物测量，为计算植入眼内的人工晶体的度数提供条件。此外，对高度近视，远视或闭角型青光眼的患者必要时亦可进行生物测量。注意事项1．眼部急性炎症，尤其急性结膜炎，如病情允许，可待炎症消退后进行检查。必须立即进行超声检查时，检查后应注意对仪器和探头的消毒，以免造成院内感染。2．眼球穿孔伤伤口未缝合前，如必须进行超声检查，应注意一定避免探头对眼球局部的压力，避免因探头对眼球加压造成眼内容脱出。3．眼内手术后，眼球内存有气体或硅油等填充物时，一般不进行生物测量，避免由于伪像产生的测量误差。第一部分眼球疾病一、眼内病理膜的超声诊断和鉴别诊断玻璃体是一种透明的胶状物，占眼球容积的2/3～3/4，充填于晶状体、睫状体及视网膜之间。玻璃体是眼的屈光间质的重要组成部分，玻璃体疾病势必严重影响病人的视力。常见的玻璃体疾病包括玻璃体积血、玻璃体增殖膜、玻璃体变性、玻璃体炎症、玻璃体变性等。玻璃体中99%为水分，其余1%包括胶原纤维，少量蛋白质、无机盐、糖、乳酸、尿素、云南讲义—眼科作者：杨文利2维生素C等。玻璃体中蛋白质与透明质酸结合在一起，使玻璃提呈胶冻状，并具有粘性和弹性。在超声检查中，玻璃体表现为无回声的暗区，因此玻璃体疾病一目了然，十分容易诊断。后运动(aftermovement)实验为玻璃体内疾病诊断及鉴别诊断的重要实验。检查方法为首先探查到眼球的轴位，观察病变与视乳头之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况，如玻璃体病变随眼球运动而运动，则运动实验阳性，反之则为阴性。嘱患者眼球运动后立即停止运动，观察此时玻璃体内病变的运动情况，如病变仍有运动则为后运动阳性，反之则为阴性。（一）玻璃体血[声像图表现]少量出血玻璃体内可见均匀细弱点状回声，如果没有突破玻璃体后界膜，出血可局限于玻璃体的某一局部。病变不与球壁回声相固着，运动和后运动试验均阳性。出血量多时或出血突破玻璃体后界膜时，出血可充满玻璃体内。形成机化条后，机化条呈中低至中强回声，与眼底光带之间的固着关系是探查的重点。玻璃体出血的运动度及后运动程度均较明显，机化膜的形态不规则，边界欠清晰，A超的回声强度100％。彩色多普勒超声检查机化条内无异常血流信号。[临床价值]应用超声波检查可以对玻璃体积血做出明确的诊断。对积血的量和形态以及伴发的病变进行诊断和鉴别诊断。临床上由于玻璃体积血可以通过药物和手术两种方法进行治疗，应用超声波检查可以观察药物治疗的效果，观察残留积血的情况等；对于需要手术治疗的病人，超声波检查可以在术前明确积血的位置，与球壁回声之间的位置关系，尤其与黄斑区和视神经之间的关系，是否合并有视网膜脱离等为治疗提供准确的形态保证。（二）玻璃体后脱离[声像图表现]应用B型超声波可对玻璃体后脱离进行观察，部分玻璃体后脱离时可见与视网膜相连的连续条带状回声，光滑，回声强度为中等强度回声，动度大，后运动明显。A超探查此光带的回声强度100％。玻璃体内的固着点一般为视盘前或黄斑区前。完全玻璃体后脱离表现为连续的条状光带，不与球壁回声相连，动度及后运动明显。单纯的玻璃体后脱离临床上因不影响视力病人很少就诊，多在合并玻璃体积血实行超声波检查时被发现。CDI检查玻璃体内条状光带上无血流信号。[临床价值]云南讲义—眼科作者：杨文利3玻璃体后脱离是很多玻璃体疾病的共同表现，现代玻璃体视网膜手术对玻璃体后界膜的认识较以往更加充分，同时不完全的玻璃体后脱离亦是继发视网膜脱离的主要因素。在玻璃体网膜手术前准确地诊断玻璃体后脱离对术者和病人都是十分必要的。（三）视网膜脱离[声像图表现]典型的视网膜脱离表现为玻璃体内条带状回声，一端与视神经乳头相连，另一端与周边部的眼底光带相连，光带表面光滑，与声波垂直方向为强回声，A超回声强度等于100%。此条状光带有轻度运动，但后运动多为阴性。如果同一切面的视网膜全部脱离超声波检查表现为类V形条带状回声，V形回声的尖端与视神经相连，两端分别与周边球避回声相连，动度（+）,为与脱离方向相垂直的运动，后运动一般为阴性。CDI检查此光带上可见与CRA-CRV相延续的血流信号，且频谱形态与CRA-CRV完全相同，但血流速度一般较同源血管轻度下降。亦有文献报告应用超声波检查对孔源性视网膜脱离的视网膜裂孔进行探查，认为视网膜裂孔表现为脱离视网膜条带状回声局限断裂或缺如。但是否有实际意义还值得探讨。[临床价值]视网膜脱离的超声波诊断在临床上有重要的临床价值。超声波检查可以明确诊断，对于鉴别原发性抑或是继发性视网膜脱离。此外对于屈光间质混浊的病例，如晶状体混浊，玻璃体积血等情况下，超声波检查对临床诊断和治疗有很大帮助。此外，应用超声波检查可以确定视网膜脱离的大致范围，但临床价值值得探讨。（五）脉络膜脱离[声像图表现]B超检查玻璃体内可见多个弧形光带，与球壁光带相连，但不与视盘相连，且弧形光带的弧心均指向玻璃体中轴，嘱患者眼球向鼻侧转动，做类冠状位探查，玻璃体内光带呈连续的多弧形光带，“玫瑰花征”阳性。A超检查条状光带表现为有切迹的双峰样波形。CDI检查玻璃体内光带上可见血流信号，频谱分析为动脉型血流频谱，与睫状后动脉相似。[临床价值]临床上脉络膜脱离常见于各种内眼手术后以及可以引起眼内压变化的一些疾病，如葡萄膜炎，脉络膜渗漏等。早期诊断及时处理是本病治疗的关键。依据脉络膜脱离时特殊的形态改变，应用超声波检查可以明确地诊断之，为治疗提供可靠的依据。云南讲义—眼科作者：杨文利4表1眼内膜状光带鉴别诊断表---------------------------------------------------------------------------------------------病种形状回声强度固着点运动后运动血流---------------------------------------------------------------------------------------------视网膜脱离带状，规则，光100％与视盘轻(-)与CRA滑凹面向前V相连延续脉络膜脱离带状，规则，光100％眼赤道轻(-)有血流滑，多个，凸面部之前向玻璃体玻璃体后脱离带状，光滑，弧100％不定显著(+)无血流形玻璃体机化膜不规则，分叉状100％无，显著(+++)无血流不定二、白瞳症的超声诊断及鉴别诊断（一）视网膜母细胞瘤[声像图表现]B超肿瘤隆起1mm即可被超声发现，但很难确定性质。多于黑朦期就诊，可见典型图像。(1)肿块型玻璃体腔内半球形或球形肿物，起自眼底光带。(2)不规则型玻璃体腔内形状不规则肿物，边界不整齐。以上二型内回声强弱不均匀，在实体内可有囊性区，80％以上患者可见“钙斑”，且其后有声影。(3)弥漫浸润型眼底光带不均匀增厚，呈波浪状或“V”形。少数患者肿瘤坏死明显，可在玻璃体腔内形成椭圆形弱回声光团，可飘动，形态可有改变，但均与眼底肿瘤相连。单眼内多病灶或双眼均发现类似病变，常伴视网膜脱离，眼轴正常或稍长。CDI检查在视网膜母细胞瘤的瘤体中可以发现红－蓝相伴行的血流信号，且与视网膜中央动、静脉相延续，频谱分析瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同，但其收缩期的血流速度较视网膜中央动脉明显偏高。病变内部的血流信号以钙斑内分布为多。[诊断与鉴别诊断]表2白瞳症鉴别诊断表---------------------------------------------------------------------------------------------病种患侧形状边界内回声声衰减眼轴血流---------------------------------------------------------------------------------------------视网膜母单侧或球形，单不规则强弱不等有钙斑可见正常与CRA细胞瘤双侧个或多个有低回声区稍长相延续新生儿视双侧晶体后不整齐弱回声不显著短与CRA云南讲义—眼科作者：杨文利5网膜病变不规则相延续原始玻璃单侧圆锥形整齐中强不显著短与CRA体增生症由前向后相延续先天性白单侧或玻璃体内正常(-)内障双侧无回声稍长眼内炎外伤史不规则清晰均匀，中强或正常(-)弱回声稍长[临床价值]超声波检查对视网膜母细胞瘤的诊断、鉴别诊断、治疗效果评估等均有很大帮助。尤其对那些采用保存视力治疗的患儿，应用超声波检查对病变的大小、形态、内回声强度变化、病变内血流情况等进行检测，判断治疗效果，决定治疗方案。（二）新生儿视网膜病变[声像图表现]超声波检查在玻璃体内可探及类三角形条状中强回声光带，一端与视神经乳头相连，另一端与晶状体后相连，并在晶状体后形成团光中强回声包绕整个晶状体，光带为中强回声，动度及后运动均不明显。在一部分晚期病例，可以在玻璃体的周边部探及条带状回声，为脱离的视网膜的回声。彩色多普勒超声检查此光带内可探及与CRA-CRV相延续的血流信号，频谱分析为与CRA-CRV完全相同的血流频谱。[临床价值]目前对于新生儿视网膜病变的治疗尚无好方法，诊断明确的目的主要视与视网膜母细胞瘤准确鉴别，以免误诊。（三）永存原始玻璃体增生症[声像图表现]B超检查：典型病例表现为玻璃体内病变，呈倒三角形或条状中强回声，倒三角的基底部与晶状体相贴近，尖端与视盘相连。病变的运动及后运动均不明显。彩色多普勒超声检查在此光带内可探查到与CRA－CRV相延续的血流信号。需要注意的是，本病多于婴幼儿时期发现，检查时患儿一般不配合检查，必要时可在麻醉状态下进行检查，以保证不漏诊。对此类病变，一定要注意病变与视神经之间的关系。少数病例同时合并有视网膜脱离。（图5-1-13）[临床价值]应用超声波检查，可以比较明确地诊断永存原始玻璃体增生症，尤其可以与视网膜母细云南讲义—眼科作者：杨文利6胞瘤相鉴别。因本病为玻璃体的先天异常，治疗上一般无特殊疗法，条件允许者可行玻璃体切割手术。但如果是视网膜母细胞瘤则有可能进行眼球摘除手术，二者截然不同。（四）Coats病[声像图表现]超声波检查典型病变在病变的晚期在玻璃体内可以探及均匀点状回声，动度大，后运动极明显，呈“流沙样”改变。此均匀点状回声可被多个半弧形回声所分割，半弧形回声与视盘相连，有轻度运动。部分病例在病变的基底部强回声光斑。早期病例，表现为玻璃体内局限的半球形或不规则形病变，病变表面光滑，内为均匀的点状回声，动度和后运动均阳性。彩色多普勒超声检查玻璃体内的与视神经相连的条形光带上可见与CRA相延续的血流信号，而玻璃体内均匀点状回声内无血流信号。频谱分析表现位与CRA-CRV完全相同的血流频谱。[临床价值]早期病例可以应用激光或冷冻治疗，超声波检查可以准确地测量病变的大小，对治疗做客观地观察。三、脉络膜肿瘤超声诊断及鉴别诊断（一）脉络膜黑色素瘤[声像图表现]B超检查脉络膜黑色素瘤对声波衰减较著，在A超检查，病理波峰峰顶与基线成45～65°角，而其它眼内肿瘤则缺乏此特征。B超隆起2mm即显示实性肿物，有以下特征：①形状：呈半球形或蕈状。②边界：在肿瘤表面有完整的视网膜时，在声像图上前缘回声光点多而强，接近球壁时消失。③内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张，故声像图上前缘回声光