精神药物急性中毒临床路径

1精神药物急性中毒临床路径（试行）精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药以及抗焦虑药。（一）适用对象诊断：精神药物急性中毒的诊断。（二）诊断依据这种症状发生在那些曾使用精神药物历史的个体。1、病史询问应掌握中毒药物的类别、剂量、进入途径、中毒时间、中毒后出现的症状、治疗经过、既往健康情况以及伴发躯体疾病等。2.结合常见精神药物急性中毒的临床表现⑴镇静催眠药临床上常用的镇静催眠药为巴比妥类和苯二氮卓类。①巴比妥类药物中毒临床表现一般分为3级（见下表）表1、巴比妥类药物中毒临床症状中毒程度临床表现轻度中毒头痛、眩晕、反应迟钝、嗜睡、语言不清、判断力和定向力障碍、动作不协调、轻度中毒感觉迟钝、腱反射减弱、但一般体温、脉搏、呼吸、血压无明显变化中度中毒浅昏迷、用强刺激可唤醒、不能言语、呼吸正常或略慢、血压仍正常、眼球震颤、瞳孔略小、对光反射迟钝、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在重度中毒早期出现兴奋、谵妄、躁狂、幻觉、惊厥及四肢强直、腱反射亢进、病理反射阳性。后期进入昏迷、全身松弛、瞳孔扩大、各种反射消失，呼吸浅、慢、不规则、心律不齐、尿少或无尿、体温下降、可因肾功能、呼吸循环衰竭、休克或继发肺部感染而死亡②苯二氮卓类药物的毒性作用比较低，超过治疗剂量数倍时仅表现为无力、精神差、睡眠多等轻微症状。中毒时常见症状为轻度中枢抑制、呆滞、嗜睡、短时记忆障碍、心动过速、意识障碍、低迷较少。体温降低、反射减弱或亢进、构音障碍、抽搐、眼球震颤、幻觉症、少数人有低血压及体温过高，急性肌张力障碍。少见症状有明显呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困难。一般认为，苯二氮卓类中毒症状较轻，如果症状严重如深度昏迷、持续低血压、显著呼吸抑制，提示可能合并其他药物中毒，如抗精神病药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、阿片类或量饮酒。⑵抗精神病药2常见抗精神病药中毒症状表现（见下表）表2、常见抗精神病药中毒临床症状氯氮平吩噻嗪类（氯丙嗪）氟哌啶醇五氟利多奥氮平意识情况意识不清、嗜睡、昏迷、谵妄意识不清、昏迷、昏睡昏迷昏睡、昏迷瞳孔大小缩小缩小缩小迟钝对光反射迟钝、消失迟钝、消失消失体温升高降低血压升高/降低下降脉搏增快细弱呼吸呼吸困难、急促、不规则呼吸困难、表浅皮肤口唇发绀、面色苍白、全身大汗、四肢发凉口唇发绀、颜面潮红、全身湿冷面色苍白、多汗、湿冷肺痰鸣音痰鸣音心脏心音遥远、心律不齐、心动过速心率快心律不齐、心动过速、流涎心动过速肌肉肌张力增高/降低、抽搐、牙关紧闭肌张力增高/降低、震颤、抽搐抽搐、眼上翻、头后仰、四肢强直、震颤、角弓反张、流涎震颤、腱反射亢进、失语、吞咽障碍、痉挛、斜颈、角弓反张、头后仰四肢强直、抽搐、牙关紧闭并发症肺水肿、吸入性肺炎、上消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、肾衰肺水肿、肾衰、急性溶血其他呕吐、口吐白沫、大小便失禁、流涎口吐白沫、大小便失禁、注意“反跳现象”主要为锥外系反应⑶抗抑郁药表3、抗抑郁药中毒常见症状三环类（TCA）吗贝氯胺SSRI文拉法辛曲唑酮（SARI）米氮平安非他酮（MAOI）（SNRI）（NaSSA）中枢镇静、谵妄、昏迷、抽搐嗜睡嗜睡\惊厥镇静、头痛、昏迷共济失调、眩晕嗜睡、意识模糊、昏迷嗜睡、全身抽搐、意识模糊瞳孔扩大扩大正常心血管窦性停搏、窦性心动过缓、房颤、交界性心动过速、室性心动过速、室颤、束支阻滞及ST-T改变QT间期延长窦性心动过速、QRS波增宽、QT间期延长、心悸直立性低血压、窦性心动过速/过缓、QT间期延长窦性心动过速、轻度高血压心率加快、窦性心动过速、心脏停搏胃肠道口干、肠麻痹恶心口干恶心恶心、呕吐、口干、便秘恶心、呕吐、腹痛呕吐、全身抽搐3其他QRS时间＞0.1S时服药剂量可能达致死量反射减低、定向障碍5-HT综合症5-HT综合症剂量＞3.5g可出现阴茎异常勃起。少数可有可逆性肝脏氨基转移酶升高和黄疸发生率＞21%，是其中毒标志第四节抗躁狂药碳酸锂的治疗窗很窄，急性治疗期血药浓度保持在0.6-1.2mmol/L为宜，维持治疗期血药浓度一般保持在0.4-0.8mmol/L。治疗上限为1.4mmol/L。碳酸锂中毒临床表现（见表4）。3.鉴别诊断：急性药物中毒应与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑血管病、心血管病、糖尿病酮症及高渗性昏迷等疾病鉴别。（三）治疗方案的选择1.清除体内药物：清除消化道尚未吸收的药物：应尽快排出胃肠道中药物，包括催吐、洗胃、导泻。2.促进已吸收药物的排泄3.使用解毒剂4.对症治疗（四）标准住院日：1-7天。（五）进入路径标准1.诊断必须符合精神药物急性中毒的诊断2.当患者同时具有其他疾病诊断，不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）确诊后的主要检查项目应根据病史及体格检查情况制定医学检查方案。三、实验室检查1.尽量收集血、尿、粪、胃内容物标本以及遗留的药品，对药物、毒物鉴定或筛查。2.血、尿、粪常规化验，电解质、肝肾功能、血气分析、心电图、胸部X光检查，以及根据需要做其他必要的检查。3.如有必要，治疗中可进行血药浓度监测。实验室检测（即药物定性、定量）结表4、碳酸锂中毒临床症状症状类型临床表现早期症状反复呕吐和腹泻、手震颤、困倦和轻度意识障碍典型症状意识障碍、视物模糊、共济失调、构音不清、锥外系反应、肌阵挛和反射严重症状主要是脑、心、肾功能抑制，脑功能抑制引起昏迷，心血管抑制引起心律失常和血压下降，肾功能抑制引起少尿和无尿4果必须与临床结合，并以临床表现为诊断治疗的主要依据，即急性药物中毒的诊断主要依据询问病史所获得的可靠的过量服药史，结合体格检查、临床表现来确实。对急性中毒患者在实验室结果出来之前必须争分夺秒地进行抢救治疗。（七）选择用药1.输液及强力利尿利尿可促使药物及其活性代谢产物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及锂中毒，对其他药物中毒的治疗作用较小。静脉输入葡萄糖溶液及生理盐水，补液速度以200-400ml/h为宜。在输液的基础上给予呋噻米（速尿）20-40mg静脉注入，每日2-3次，或甘露醇250ml，每日2次，注意电解质变化并及时补充。2.碱化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥离子化，有利于排泄。苯巴比妥在碱性利尿时经肾排泄增加7倍。对短效、中效巴比妥类药物及吩噻嗪类，三环类抗抑郁药无效。5%碳酸氢1-2mmol/kg（60kg体重约100-200ml）静滴，可完成碱化利尿，然后根据血、尿pH值决定剂量。尿pH值维持在7-8之间。输入大量碳酸氢钠时必须做动脉血气分析，防止发生代谢性碱中毒。低钾、低钙为常见并发症，应补钾，利尿时间过长如超过12小时应补钙。3.使用解毒剂使用特异性解毒剂是药物中毒治疗中的重要环节，有可能决定患者的病情发展和转归。但多数精神药物尚无特异性解毒剂或拮抗剂，对症治疗具有非常重要的作用。拮抗剂作用（见表5）表5、精神科常用中毒拮抗剂拮抗剂用途剂量、用法氟马西尼苯二氮卓类中毒0.2-5mg(合并TCA中毒不能用)碳酸氢钠三环类中毒成人44-88mmol/次，儿童1-2mmol/次毒扁豆碱抗胆碱能药中毒成人1-2mg,iv;儿童0.5mg,iv。用于谵妄、心律失常纳洛酮阿片类中毒0.4-0.8mg,iv,可重复（儿童剂量同成人）阿托品有机磷中毒成人1-2mg,iv;儿童0.03mg/kg,剂量渐加至呼吸道分泌减少维生素B1酒精中毒100mgim或iv赛庚啶5-羟色胺综合征4mg,po（注：1g碳酸氢钠约等于12mmol）4.对症支持治疗对症支持治疗是精神药物中毒治疗的主线。其目的在于保护或恢复重要脏器功能，维持机体正常代谢状态，帮助重症患者转危为安。1、对重症患者严密观察，如意识、瞳孔、呼吸、循环、尿量等情况，加强护理，5防止褥疮。2、保持呼吸道畅通，吸氧，必要时用呼吸兴奋剂、气管插管或切开，人工呼吸器。3、维持循环功能：强心利尿，纠正水、电解质及酸碱平衡，如发生心跳骤停，进行心肺复苏。4、使用纳洛酮：纳洛酮为阿片类受体拮抗剂，镇静催眠药中毒时体内β-内啡肽增加，加重中枢神经系统抑制，纳洛酮与内啡肽竞争阿片受体，具有催醒及减轻中枢呼吸抑制作用。用法用量：轻度中毒0.4-0.8mg/h，中度中毒0.8-1.2mg/h，重度中毒1.2-2.0mg/h，静脉推注。或0.01-0.04/kg*h加入5%GS500ml静脉滴注至醒。有文献报道纳洛酮最大用量达64mg。5、深昏迷患者可用中枢兴奋剂：贝美格（美解眠）50mg，静注，每10分钟重复一次，至睫毛反射恢复为止。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg，肌注。目的是维持有效呼吸及减轻中枢抑制，恢复防御反射。凡有抽搐的患者不宜用中枢兴奋剂。6、恰当使用抗生素：预防、治疗肺及泌尿系统感染。7、治疗休克：抗精神病药物，特别是氯丙嗪，对α-受体有阻断作用，又直接舒张血管及抑制血管运动中枢，使血压下降，出现休克。在输液扩容的基础上使用升压药，只能用α-受体兴奋剂如去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用具有α、β-受体兴奋的药物如肾上腺素。镇静催眠药如巴比妥类可使血液淤积在静脉中，导致循环血量减少而发生休克应在输液的基础上用升压药。去甲肾上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min的速度滴注，维持量2-4ug/min滴入。间羟胺20-100mg加入500ml液体，以20-30滴/分速度滴注。多巴胺40mg加入500ml液体中，以2-10ug/kg*min滴注。8、控制抽搐：抽搐在精神药物中毒患者中多见，频繁发作可导致高热，加重脑水肿等严重并发症，应积极治疗。首选地西泮10-20mg，静注;也可用氯硝西泮及巴比妥类，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小时一次。癫痫持续状态可用异戊巴比妥0.5g,缓慢静注。9、纠正酸中毒：精神药物中毒可引起呼吸抑制，换气不足，CO2排出受阻，体内pH值下降，出现呼吸性酸中毒。继之，过量的乳酸生成，又出现代谢性酸中毒。处理措施为保持气道通畅及通气功能，必要时插管、加压给氧或机械通气，以改善呼吸性酸中毒；补充血容量，维持循环功能；5%碳酸氢钠80-120mmol静脉滴注，然后根据血气分析调整剂量。10、治疗中毒性肺水肿：由于血气屏障、组织渗透性增加及腺体分泌旺盛而出现急性肺泡间质性肺水肿。应强调早期诊治，在潜伏期即作预防性处理。（1）及时清除呼吸道分泌物，必要时气管切开，保持气道通畅，改善通气功能。6（2）氧疗及使用抗泡沫剂，氧疗要尽早使用，抗泡沫剂用1%二甲基硅油雾化，反复吸入，每次5分钟，可有效消除气道内气泡，减少呼吸道阻力。（3）糖皮质激素，可改善毛细血管通透性，减少组织液体渗出。地塞米松每日40mg或氢化可的松每日400mg。（4）胆碱能阻滞剂，山莨菪碱（654-2）、阿托品、东莨菪碱用于肺水肿，可减少分泌，解除血管痉挛，改善微循环，兴奋呼吸中枢。（5）纠正酸碱及电解质失衡，可用碳酸氢钠。如有低氯、低钾，给予补充。（6）肺水肿的治疗不宜用脱水剂甘露醇，有可能加重肺间质水肿。利尿剂疗效差，不宜应用。洋地黄类强心剂疗效不明显，易发生毒性反应，应慎重。11、急性中毒性脑病治疗原则：急性中毒性脑病为药物中毒的严重病变，是致死原因之一。处理措施为：（1）积极进行抗毒治疗，呼吸衰竭，心跳骤停者立即进行心肺复苏。（2）维持呼吸功能，如发现呼吸微弱立即气管插管，使用人工呼吸器。（3）防治脑缺氧，用各种方法供氧，提高血氧饱和度。（4）设法降低脑的耗氧量，及时处理抽搐，防止感染，治疗高热及短程低温疗法。（5）改善脑和血液灌注，维持有效血循环，防治心律失常，治疗水、电解质酸碱平衡。（6）降低颅内压，使用脱水剂及糖皮质激素。20%甘露醇250ml，静注，每日1-2次，重者4-6次。地塞米松5-10mg，静滴，2-3次/日。（7）增加能量，改善脑细胞代谢，补充ATP、辅酶A、肌苷等。12、急性肾功能不全的治疗：呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水肿等并发症相继引起循环衰竭，肾血流减少。肾长期缺血、缺氧，会导致肾脏严重损伤，肾小管广泛坏死，引起肾功能不全。急性肾功能不全的表现为尿量减少，24小时尿量少于400ml，严重者少于100ml。患者可有氮质血症、