第九章-导尿术操作并发症的预防及处理

第九章导尿术操作操作并发症的预防及处理第一节导尿术操作操作并发症的预防及处理一、尿道黏膜损伤（一）发生原因1、男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在着个体差异，不易掌握插管深度。2、操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。3、患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插尿管时可出现尿道括约肌痉挛。4、下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入导尿管易致尿道损伤。5、病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。6、所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。7、使用气囊导尿管时，导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。（二）临床表现尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部压痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿潴留；有严重损伤时，可有会阴血肿，尿外渗，甚至直肠瘘；并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。（三）预防及处理为防止尿道黏膜损伤，术者除需熟悉男性尿道解剖特点和严格按常规操作外，还需注意以下各点：1、插管前常规润滑导尿管，尤其是气囊处的润滑，以减少插管时的摩擦力；操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管，不要来回抽插及反复插管。2、对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶，挤出少许润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管内胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指三指加压关闭尿道外口1～2分钟。亦可用去除针头的注射器将润滑剂注入尿道口，或在导尿管后端接润滑剂注射器，边插边注射润滑剂，易获成功。3、对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成60°角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部位。4、选择粗细合适、质地软的导尿管。5、插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进5cm以上，充液后再轻轻拉回至有阻力感处，一般为2～3cm，这样可避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀而压迫，损伤后尿道。6、耐心解释，如患者精神过度紧张，可遵医嘱插管前肌肉注射安定10mg、阿托品0.5～1mg，待患者安静后再进行插管。7、导尿所致的黏膜损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。偶有严重损伤者，需要尿路改道、尿道修补等手术治疗。二、尿路感染（一）发生原因1、术者的无菌技术不符合要求，细菌逆行侵入尿道和膀胱。2、导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。3、所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。4、技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。5、随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。6、所采用的导尿管受细菌污染。（二）临床表现主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。（三）预防及处理1、用物必须严格灭菌，插管时严格执行无菌操作，动作轻柔，注意会阴部消毒，有认为可在置管前将2%碘伏溶液3～5ml从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时可以起润滑作用。2、尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。3、应用硅胶和乳胶材料的导尿管代替过去的橡胶导尿管。用0.1%己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可减轻泌尿系刺激症状；导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母菌粘附到硅胶导尿管，预防泌尿系感染。4、当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗。三、尿道出血（一）发生原因1、前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。2、凝血机制障碍。3、药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。4、严重尿潴留导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。（二）临床表现导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿损伤所致。（三）预防及处理1、因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。2、凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。3、对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插管前充分做好尿道润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。4、镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。四、虚脱（一）发生原因大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。（二）临床表现病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。（三）预防及处理1、对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。2、发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。3、给予温开水或糖水饮用，并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位。或是针刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。4、如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立刻通知医生抢救。五、暂时性性功能障碍（一）发生原因1、患者可能有引起性功能障碍的原发病。2、所有其它导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因。3、导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响。（二）临床表现男性性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、逆行射精、男性性欲低下、男性性欲亢进等，均可见于导尿后，但属少见情况。（三）预防及处理1、导尿前反复向患者做好解释工作，使患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。2、熟练掌握导尿技术，动作轻柔，避免发生任何其它并发症。3、一旦发生性功能障碍，给予心理辅导，如无效，由男性科医生给予相应治疗。六、尿道假性通道形成（一）发生原因多见于脊髓损伤病人，反复、间歇性插入尿管，损伤膜部尿道。（二）临床表现尿道疼痛、尿道口溢血。尿道镜检发现假性通道形成。（三）预防及处理1、插入导尿管时手法要缓慢轻柔，并了解括约肌部位的阻力，当导尿管前端到达此处时，稍稍停顿，再继续插入，必要时可向尿道内注入2%利多卡因。2、严格掌握间歇的时间，导尿次数为4～6小时一次，每日不超过6次，避免膀胱过度充盈，每次导尿时膀胱容量不得超过已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查，借冲洗液的压力找到正常通道，然后向膀胱内置入一导丝，在导丝引导下将剪去头部的气囊导尿管送入膀胱，保留2～3周，待假通道愈合后再拔除，以防尿道狭窄。七、误入阴道误入阴道是女病人导尿术特有的并发症。（一）发生原因女性病人导尿通常无困难，但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况。老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中，造成尿道外口异位。（二）临床表现导尿管插入后无尿液流出，而查体患者膀胱充盈、膨胀。（三）预防及处理1、如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道外口。寻找方法：常规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道时，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，在外翻的黏膜中便可找到尿道口，变异的尿道口一般不深。2、导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。第二节导尿管留置法操作并发症一、尿路感染（一）发生原因1、术者的无菌观念不强，无菌技术不合要求。2、留置导尿管期间尿道外口清洁、消毒不彻底。3、使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。4、引流装置的密闭性欠佳。5、尿道黏膜损伤。6、导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，随着留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。7、机体免疫功能低下。8、留置导尿管既影响尿道正常的闭合状态，易逆行感染；又刺激尿道使黏膜分泌增多，且排出不畅，细菌容易繁殖。9、导管和气囊的刺激，易引起膀胱痉挛发作，造成尿液从导管外排出，也是诱发尿路感染的重要因素。10、尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流，也是造成感染的原因之一。（二）临床表现主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。（三）预防及处理1、尽量避免留置导尿管，尿失禁者用吸水会阴垫，阴茎套式导尿管等。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。若需长时间留置，可采取耻骨上经皮穿刺置入尿管导尿或行膀胱造瘘。2、严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，保持会阴部清洁，每天2次用2‰醋酸洗必泰或2%碘伏清洗外阴，同时用碘伏纱布包绕导管与尿道口衔接处。每次大便后应清洗会阴和尿道口，避免粪便中的细菌对尿路的污染。鼓励病人多饮水，无特殊禁忌时，每天饮水量在2000ml以上。3、尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。采用0.1%己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可降低泌尿道刺激症状；在导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母粘附到硅胶导尿管，达到预防泌尿系感染的目的。4、采用封闭式导尿回路，引流装置最好是一次性导尿袋，引流装置低于膀胱位置，防止尿液的逆流。5、目前已生产出具有阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器，初步应用认为可减少长期留置导尿管病人的尿路感染发生率，有条件者可采用。6、对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。7、在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查，必要时采用抗生素局部或全身用药，但不可滥用抗生素，以免细菌产生耐药性，引发更难控制的感染。环丙沙星预防与导尿有关的尿路感染效果较好。二、后尿道损伤（一）发生原因多发生于前列腺增生患者，由于后尿道抬高、迂曲、变窄，导尿管不易插入膀胱，而导尿管头部至气囊的距离约有3cm，如果插管时一见尿液流出即向气囊注水，可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血；非泌尿专科人员使用金属导丝插管或者操作粗暴，均可导致膜部尿道穿透伤。（二）临床表现下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等。（三）预防及处理1、尿道长短变化较大，与身高、体型、阴茎长短有关，老年前列腺肥大者后尿道延长。因此导尿管插入见尿后应再前送8～10cm，注水后牵拉导尿管能外滑2～3cm比较安全。2、一旦发生后尿道损伤，如所采用为不带气囊导尿管，应尽早重新插入气囊导尿管，以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄。后尿道损伤早期，局部充血、水肿尚不明显，在尿道黏膜麻醉及充分润滑下重新插管，一般都能顺利通过。三、尿潴留（一）发生原因1、长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次，导致膀胱功能障碍。2、泌尿系感染时，尿路刺激症状严重者，可影响排尿致尿潴留。3、气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。4、由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。（二）临床表现病人有尿意，但无法排出。严重时，下腹疼痛难忍，膀胱明显充盈胀大。（三）预防及处理1、长期留置导尿管者，采用个体化放尿的方法：即根据患者的尿意和（或）膀胱充盈度决定放尿时间。2、尽可能早地去除导尿管。3、对留置导尿管病人的护理，除观察尿色、尿量外，还应定时检查患者膀胱区有无膨胀情况。4、去除导尿管后及时做尿分析及培养，对有菌尿或脓尿的病人使用致病菌敏感的抗生素，对尿路刺激症状明显者，可予口服碳酸氢钠以碱化尿液。5、如病人二周后仍有尿潴留，可选用乌拉胆碱、酚苄明、受体阻滞剂如哌唑嗪。6、经上述措施，病人尿潴留仍无法解决者，需导尿或重新留置导尿管。四、导尿管拔除困难（一）发生原因1、气囊导尿管变性老化。2、气囊及注、排气接头与埋藏于导尿管壁内的约1.5mm内径的细管相连，此细小通道经常可因脱落的橡皮屑或其它沉淀物堵塞而使气囊内空气或液体排出困难，易造成拔管困难。3、气囊的注、排气口是根据活瓣原理设