抗利尿激素分泌不当综合症

•王某某，女，57岁。•主因“进行性消瘦、恶心呕吐2月，加重1周”入院。病例分析•患者2月前无明显诱因出现阵发性恶心呕吐，无头晕，头痛，无腹痛，黑便，伴进行性消瘦，体重减轻10斤。与当地医院就诊，查血钠118.4mmol/l，未明确诊断，给予限水补钠对症治疗（具体不详）。近1周症状加重，为进一步明确诊断，收入本院病房。•查体：体温36.3℃，脉搏81次/分，血压136/80mmHg，神志清楚言语流利，伸舌居中，颈软，双侧甲状腺未见明显肿大及结节。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，双下肢无凹陷性水肿。双足背动脉波动可，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。检查回报：•甲功FT3:3.98pmol/l•FT4:15.86pmol/l•TSH:1.3916uIU/ml•血电解质钠121mmol/l↓钾3.34mmol/l↓•氯87mmol/l↓二氧化碳29.7mmol/l钙2.03mmol/l磷1.08mmol/l•尿电解质：24H尿钠330mmol/24h↑24H尿氯254mmol/24h↑24H尿磷10.47mmol/24h↓•肿瘤标志：CA19-911.7U/mlCEA0.85ng/mlAFP4.27ng/mlNSE14.08ng/ml•肾功能：尿素3.7mmol/l肌酐35umol/l↓尿酸112umol/l↓•性激素全套：黄体生成素16.45mlU/ml卵泡刺激素56.50mlU/ml催乳素8.64ng/ml雌二醇＜10pg/ml孕酮＜0.1ng/ml睾酮0.32ng/ml游离睾酮0.28pg/ml性激素结合球蛋白84.20nmol/l脱氢表雄酮13.20ug/dl•血皮质醇6.51ug/dl↓血去甲肾上腺素66.4pg/ml血肾上腺素31.2pg/ml促肾上腺皮质激素23.40pg/ml•尿游离皮质醇202.80ug/24h尿↑备注：尿量0.9L•垂体CT无明显异常•胸片：主动脉迂曲，两肺纹理增多增粗模糊，左肺门增大增浓，建议结合临床，进一步做CT检查。•胸部CT：左肺门占位，纵隔淋巴结肿大；肺癌伴淋巴结转移可能；两肺多发结节，建议进一步增强检查，左肺上叶炎症，右肺中下叶支扩伴感染。•PPD试验：（-）•其他检查无异常。•诊断：抗利尿激素分泌不当综合症（SIADH）•诊断依据：•1.有原发疾病：肺癌伴淋巴结转移可能。•2.低钠血症症状：食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力，无水肿。•3.血钠121mmol/l↓，尿钠330mmol/24h↑，血肌酐、尿素氮浓度降低。•4.肾、肾上腺皮质功能正常。•鉴别诊断：•1.肾失钠性低钠血症：肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、利尿剂治疗等均可引起肾小管重吸收钠减低，尿钠排出增多，造成低钠血症。但常有有原发病及失水的表现，血尿素氮常升高。•2.胃肠消化液丧失：如腹泻、呕吐及胃肠胆道胰腺造瘘等可失去大量消化液而致低钠血症。常有原发病史，且尿钠＜30mmol/l。•3.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合症：可出现稀释性低钠血症，但有相应原发病特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。•4.脑性耗盐综合征（CSWS）:由于颅内疾病如动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，头部外伤等可引起钠从尿中大量流失，并带走大量水分。表现为低钠血症，尿钠增高和低血容量。此外，CSWS对补钠补水治疗有效，而限水治疗会加重病情。•治疗：1.病因治疗•2.对症治疗：•限制水摄入，因SIADH细胞外液容量增加，故应该限水，解除对醛固酮分泌的限制，液量控制在1000ml/d左右。轻者2-3d血钠尿钠异常可纠正。•补钠：由于病人体内并不是真正缺钠，故补钠不能纠正低钠血症反而兴奋ADH的释放。一般待尿钠下降时，可补充0.9﹪氯化钠250ml/d。但对危重低钠病人，无论病因如何，都应迅速纠正，可给与3﹪氯化钠，按5-10ml/kg给予，待血钠升至130mmol/l为止。••利尿：对单限水不能控制病情者，可同时给予呋塞米20-40mg，不仅促进利尿，减少细胞外液量，同时可以减少低渗引起的细胞水肿。•药物治疗：疗效不太肯定，可试用。（1）地美环素：可抑制ADH对肾小管的作用，促水排出。用法：0.3g，口服，tid。用药过程中血BUN可升高，停药后可降至正常。（2）碳酸锂：用量0.125-0.5g，每日2-3次。但不良反应较大，尤其注意肾毒性，老年、肝肾病患者禁用。（3）苯妥英钠：可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。