侵袭性真菌感染诊断与治疗

侵袭性真菌感染的诊断与治疗山东省中医院ICU真菌分类形态分类：•（1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。•（2）多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌•（3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。•（4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属~60%院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉院内深部真菌感染常见的病原体侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物检查IFI的四个组成部分组织病理学现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊侵袭性真菌感染的诊断高危因素侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2•严重粒细胞缺乏•免疫功能低下•移植•入住ICU•住院时间延长•糖尿病•肾功能衰竭•血液透析•使用广谱抗生素•中心静脉插管•严重粒细胞缺乏•免疫功能低下•实体器官移植•入住ICU•血液肿瘤•骨髓移植•长期应用激素治疗•慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染70%30%无严重中性粒细胞减少者有严重中性粒细胞减少者(25/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。念珠菌：宿主因素使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加2%7%98%93%0%20%40%60%80%100%使用导管未使用导管中心静脉导管三腔中心静脉导管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.曲霉菌：宿主因素侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.43.2%83.8%100.0%20.5%73.0%91.7%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%发生侵袭性曲霉感染(n=37)未发生侵袭性曲霉感染(n=74)急性肾功能衰竭急性心脏功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征急性播散性念珠菌病累及主要器官并引起功能障碍的临床表现器官临床表现肾脏症状性念珠菌尿脑大脑功能性障碍,脑部大面积损伤引起的神经系统体征,脑膜炎眼眼内炎,特征性视网膜棉絮样损伤,视力丧失或改变心脏心内膜炎、心肌炎并发心律失常导致的心力衰竭骨骼骨髓炎伴有特征性严重疼痛,椎骨破坏并引起神经系统并发症,骨质破坏及关节炎皮肤红色结节性皮肤损害肝脏腹痛,胆管阻塞,多发性脓肿脾脏CT扫描可见的脓肿形成肺肺炎骨骼肌肌炎伴特征性严重肌肉疼痛临床特征高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染床旁评分值*2.5†时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益*床旁评分值(CandidaScore)=0.908(全肠外营养)+0.997(外科手术)+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(重症脓毒血症)†床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值。‡所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均＜0.05。高危因素系数‡P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手术后入住ICU0.9970.002重症脓毒血症2.0380.000全肠外营养0.9080.020LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.侵袭性真菌感染的诊断3.微生物学及病理学真菌感染的实验室检查•真菌涂片•KOH湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色•真菌培养•G试验•侵袭性真菌感染（除外隐球菌、接合菌纲真菌）•GM试验•侵袭性曲霉感染•隐球菌乳胶凝集19真菌标本的镜检•是最简单也是最有用的实验室诊断方法。•优点在于简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果亦不能排除诊断。•对于浅表和皮下真菌感染最有帮助。•在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断。•找到真菌丝有重要意义，特异性高于培养•有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断，通过直接镜检一般可以区分念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等菌的感染。Thelancet,2003,3:230-240真菌培养•无菌部位标本•培养阳性：诊断价值！•血、组织、无菌体液•外周血培养近平滑念珠菌阳性－－评估导管！•分析是否存在环境污染？实验室与临床沟通•菌量多少？21麦角固醇真菌的细胞壁结构KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.半乳甘露聚糖GM试验G试验Β-1-5）呋喃半乳糖残基GM（半乳甘露聚糖）试验--曲霉感染检测的影响因素•半乳甘露聚糖在血中存在时间短，建议：—高危人群每周至少检测2次，动态观察—结合影象学、培养结果综合分析诊断•三唑类降低GM•低侵袭性曲霉菌病•低曲菌负荷量假阴性假阳性哌拉西林/他唑巴坦，colistin,cefazolin,ertapenem,SMZco,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,cefepime与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉、新型隐球菌、组织胞浆菌肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生儿童和新生儿：FP83%（双歧杆菌交叉反应）多粘菌素，头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻肟，厄他培南，氨苄西林舒巴坦，头孢吡肟G试验（1,3-β-D-葡聚糖）检测范围•不仅可检测念珠菌感染•曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢霉和很多霉菌均存在1,3-β-D葡聚糖(Miyazaki,JClinMicro33:3115,‘95)•隐球菌细胞壁为alpha-葡聚糖,故为阴性•阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染,不能确定种类G试验假阳性:•手术中使用纱布、棉拭子等•抗肿瘤准备：如蘑菇多糖、裂菌多糖(Kimura1995)•免疫准备：白蛋白、球蛋白(Usami2002,Ohata2003)•抗生素(amoxicillin-clavulanate)(Mennink-Kersten2006)•铜绿假单胞菌感染(Mennink-Kersten2008)•血透使用纤维素膜(Miyazaki1995,Yoshioka1989)评价：•高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性•IFI诊断比出现临床症状早10天，比HRCT早9天•敏感性和感染严重程度相关（真菌负荷量）•动态观察感染程度和治疗疗效•儿童BG水平高于成人。G试验：侵袭性真菌感染•EORTC/MSG:163provenorprobableIFI&170control•Fungitellcut-off:60ng/ml•Sensitivity69.9%,specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%菌属ProvenIFprobable平均pg/ml敏感性念珠菌属107477582.6%曲霉菌1012110380%镰刀菌属3—1652100%毛霉属2—Little根霉属1—Little隐球菌12—Little其他75总和14221Ostrosky-Zeichneretal,CID2005,41:654G+GM小结种属GMG念珠菌属—+镰刀菌属—+隐球菌属+—曲霉菌属++青霉/拟青霉++接合菌纲——GGGGGGGGM阳性GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGM阴性半乳甘露聚糖的动力学特点侵袭性真菌感染的诊断4.影象学特点侵袭性曲霉病患者CT检查的表现GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)结节(直径≥1cm)94.5(222)晕轮征60.9(143)实变30.2(71)结节，梗塞形成26.8(63)空洞性病灶20.4%(48)空气支气管像15.7(37)成簇的小结节(直径1cm)10.6(25)胸腔积液10.6(25)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。侵袭性曲霉病患者CT检查的表现1GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)空气半月征10.2(24)非特异性毛玻璃样影8.9(21)实变，梗塞形成7.7(