干燥综合征诊治进展

干燥综合征诊治进展——zhgb75123干燥综合征（SiccaSyndrome，SS）：SS是一个主要累及外分泌腺体的慢性系统性炎症性自身免疫性疾病。原发性和继发性SS：本病可以独立存在，不伴有其它免疫性结缔组织病，称原发性干燥综合征（pSS）。如果存在肯定的结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等基础上出现干燥综合征，则称为继发性干燥综合征。定义2011年中华风湿病学会指南病因：1.遗传因素：家族史阳性者发病率。2.病毒感染：EB病毒、逆转录病毒、丙型肝炎病毒等免疫因素：免疫异常。3.内分泌因素：雌激素水平发病机制：免疫紊乱是SS发病及病变延续的主要基础。唾液腺组织的管道上皮细胞起了抗原递呈细胞的作用。细胞识别抗原后，通过细胞因子促使T、B细胞增殖，使后者分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及多种自身抗体。病因与发病机制病因与机制遗传免疫异常环境发病临床表现（一）局部表现1.口干燥症：①70%~80%有口干；②猖獗性龋齿是本病的特征之一；③腮腺炎；④舌痛，舌面干、裂等；⑤口腔黏膜溃疡或感染。2.干燥性角、结膜炎3.其他浅表部位：如鼻、硬腭等口干、眼干与猖獗齿唇腺活检：灶性淋巴浸润Schirmer试验临床表现（二）系统表现SS可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现外分泌腺体外的多系统损害。1.皮肤：因局部血管受损，可出现紫癜样皮疹、结节性红斑、雷诺现象2.骨骼肌肉：关节肿胀、肌炎。3.血液系统：白细胞减少或（和）血小板减少，严重者可有出血现象。4.肾脏：约30~50％有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为I型肾小管酸中毒，出现低钾性麻痹，低血钙、高尿钙，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。紫癜样皮疹双肾多发结石临床表现（二）系统表现5.消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良、肝脏损害、慢性胰腺炎；6.肺：少见肺间质纤维化；7.神经系统：周围神经损害；8.淋巴增生和淋巴瘤诊断标准目前应用的干燥综合征诊断及治疗标准：1.2002年国际风湿病学会SS分类诊断标准2.2011年中华医学会风湿病学会SS诊治指南3.2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识2002年国际风湿病学会SS分类诊断标准I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer试验（＋）（5mm/5分）；2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（＋）；3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjögren’sSyndrome,2002各诊断项目及定义1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述任一条则可诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjögren’sSyndrome,2002具体诊断标准及分类：从定义、分类、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等方面全面给出建议，但诊断部分为：“请参考2002年国际风湿病学会指南”。2011年中华风湿病学会诊治指南2002国际SS诊断指南已使用10余年，但实践中逐渐发现不足之处：过于复杂，不利于临床实践；含有主观症状，客观性较差，如“口干3个月以上”；部分客观指标重复性不好，如Schirmer试验；部分检查昂贵或有创，如腮腺造影、唾液腺同位素检查2002国际指南的不足之处2012年美国风湿病学会SS分类诊断共识ACR诊断标准自身抗体：血清抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La阳性，或者类风湿因子阳性和抗核抗体滴度≥1:320；唇腺活检：下唇腺活检示局灶性淋巴细胞性涎腺炎，淋巴细胞灶积分≥1。（4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个淋巴细胞灶）；眼部体征：有干燥性角结膜炎，角膜染色积分≥3（患者目前未每日使用治疗青光眼的滴眼液、过去5年未进行过角膜手术或眼睑的美容手术）。诊断标准：满足上述三项指标中的两项即可诊断ACR诊断标准这套新标准的突出特点是仅包括客观指标，未涉及干燥症状的描述。也就是说，如果能证实患者有眼干或涎腺炎的客观指标，再加上潜在的自身免疫异常（如抗SSA和/或SSB抗体阳性等），即可诊断为SS。新指南不再使用“原发性SS”和“继发性SS”这两个概念。专家认为，这种分类方法已经过时并且容易造成疾病诊断上的混淆。因为现已证实许多疾病都有自身免疫机制的参与，因此没有必要严格区分某一种自身免疫病是否继发于另一种自身免疫疾病。我们可以将所有符合SS诊断标准的患者统称为SS，同时对并存的其他自身免疫病做出相应诊断即可，而无需再区分原发性SS和继发性SS。此外，新指南还指出，在SS的临床研究中，如果患者接受过头颈部的放射治疗或者以前确诊有丙型肝炎、艾滋病、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主反应或IgG4相关疾病则不能入组。因为这些疾病的症状与SS有交叉或者会干扰检测结果。美国SS诊断共识(2012)的优点：ArthritisResTher.2014Mar19;16(2):R74.Levelofagreementbetween2002American-EuropeanConsensusGroupand2012AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSjogren'ssyndromeandreasonsfordiscrepancies.1.SLE：SLE继发性SS多见于中老年妇女，发热，尤其高热的不多见，无颧部皮疹，口干、眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。2.RA：干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。鉴别诊断2011年中华风湿病学会指南目前对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状,阻止疾病的发展和延长患者的生存期,尚无可以根治疾病的方法。pSS的治疗包括3个层次：①涎液和泪液的替代治疗以改善症状；②增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；③系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。治疗进展1.对症治疗：人工泪液、唾液，镇痛治疗；2.低钾、酸中毒：枸橼酸钾，低钾麻痹时静脉应用氯化钾；3.改善外分泌腺功能：使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱胆碱能受体激动剂；4.免疫抑制和免疫调节治疗：对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如CTX、MMF、LEF、硫唑嘌呤等；出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗，高免疫球蛋白提示疾病进展，是否给予免疫抑制治疗意见尚不一致；5.羟氯喹：200~400mg/d，可以改善全身症状，降低免疫球蛋白水平；6.大剂量免疫球蛋白：神经受累或血小板减少；7.利妥昔单抗：常规疗效不佳且伴严重关节炎、血小板减少、神经损害及淋巴瘤疗效较好治疗进展RituximabinprimarySjögren‘ssyndrome:aten-yearjourneyLupus.2014Aug5.pii:0961203314546023；2011年中华风湿病学会指南本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。预后2011年中华风湿病学会指南Thankyouforyourattention!